编者按：布加综合征（Budd-Chiari syndrome, BCS）是从肝小静脉至下腔静脉与右心房汇合处发生的肝静脉流出道阻塞。作为一种典型的肝脏血管病，布加综合征的主要治疗措施为介入治疗。其主要治疗策略为侵入性递增的阶梯式治疗策略。既往一项欧洲多中心前瞻性队列研究表明，在该治疗策略下，布加综合征患者5年生存率可达到75%以上。然而，中国布加综合征患者与西方患者在病因学、疾病阻塞特点、病程长短、对不同治疗手段的敏感性均不同，而这一策略是否适用于中国患者目前也缺乏系统性的大样本队列研究证实。在EASL2020年会上，空军军医大学第一附属医院（现西安国际医学中心医院）韩国宏牵头，山东省立医院、中国医科大学第一附属医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院、菏泽市立人民医院共同参与的一项纳入过去1998～2019年二十二年收治的布加综合征大样本回顾性研究，分析了不同治疗措施在布加综合征治疗中的地位，进一步验证了该治疗策略在中国人群中的有效性与安全性。该研究将于欧洲当地时间8月29 日上午 11:00 - 12:30进行大会口头交流（大会摘要号：AS089）。

 

 

所谓侵入性递增的阶梯式治疗策略，即所有患者常规接受包括抗凝治疗、病因学治疗和门脉高压并发症治疗在内的药物治疗；存在短段狭窄或阻塞的患者接受单纯球囊开通或球囊开通联合支架置入治疗；不适宜球囊开通治疗的患者或球囊开通治疗效果不佳的患者接受经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）或外科手术分流治疗；急性肝功能衰竭、不适合介入及外科手术治疗，或上述治疗效果不佳的患者接受肝移植治疗。

 

研究背景

 

在临床实践中，中国布加综合征患者主要治疗策略与西方国家遵循着相同的原则，即侵入性递增的治疗策略。然而，目前已发表的针对中国患者的研究大多侧重于单一治疗手段，如介入治疗或外科手术治疗等，而缺少整合了不同治疗措施的系统化策略性研究。而事实上，不同于西方患者以急性病程、肝静脉血栓性阻塞为主的疾病特点，中国患者主要表现为慢性病程，以单纯下腔静脉短段阻塞或合并肝静脉阻塞为主。这些特点决定了TIPS是西方患者的主要治疗措施，而中国患者则更适合接受球囊开通治疗，因而即使在相同的系统治疗策略下，不同治疗措施对于中国患者的重要性与西方患者不同，而这些治疗在中国患者中的具体价值尚无研究报道。

 

另外，我中心既往已发表的一项随机对照研究表明，球囊开通治疗布加综合征患者术中常规联合支架置入后，其有效性优于单纯球囊扩张，而安全性良好。但随机对照研究的纳入排除标准比较严格，筛选出的患者过于理想化，与真实世界的临床实践情况尚存差距，且由于试验条件的限制样本量相对较少。因而上述结果仍需要真实世界研究进一步证实。鉴于以上情况，我们开展了这一项全国范围的多中心大样本回顾性研究，以分析不同治疗措施在布加综合征治疗中的地位以及进一步研究介入治疗的有效性与安全性。

 

研究方法

 

本研究筛选了全国六家中心1998年7月至2017年5月收治的布加综合征连续病例。排除标准为：1）基线并发肝癌或其他恶性肿瘤；2）未接受治疗的患者；3）初次入院治疗出院后即失访的患者。患者的主要治疗策略为阶梯式治疗策略，即所有患者常规接受药物治疗，存在短段狭窄的患者接受开通治疗，上述治疗效果不佳的患者或不适合开通治疗的患者接受TIPS治疗或手术分流治疗，急性肝衰竭的患者或上述治疗不佳的患者接受肝移植治疗。末次随访为2019年7月15日。

 

研究结果

 

研究流程图如下：

 

图1. 研究流程图

 

研究期间共筛选患者1448例，并最终纳入1366例。患者BCS分型以下腔静脉型或混合型为主，占总人群85%以上。患者整体肝功能较好，以Child-Pugh A级为主，无Child-Pugh C级患者。中位随访时间为 64 (36-100) 个月。

 

全队列5年和10年的无肝移植生存率分别为 87.3% (85.4-89.2%) 及 79.1% (76.2-82.0%)；无TIPS无肝移植生存率分别为 80.5% (78.3-82.7%) 及 72.1% (69.2-75.2%)；无支架置入无TIPS无肝移植生存率分别为52.3% (49.6-55.1%) 及 45.8% (42.6-49.2%)；无介入治疗生存率分别为11.1% (9.5-13.0%) 及 6.0% (4.5-7.9%) (图2)。
 

 

 

图2. 全队列整体生存情况

 

所有患者均接受了药物治疗，其中仅169/1366 (12.4%) 例患者未接受进一步侵入性治疗。抗凝治疗共导致了16/1366 (1.2%) 例脑出血事件，其中15/16 (93.8%) 例患者死亡。

 

共有1137/1366 (83.2%) 例患者以球囊开通治疗作为首选的介入治疗措施，其中702/1137 (61.7%) 例患者接受了单纯球囊开通治疗，435/1137 (38.3%) 例患者接受了球囊开通联合支架置入治疗。尽管这两组患者的生存率未见明显差异 (10年生存率为80.0% [75.5%-84.7%] vs. 83.3 [79.3%-87.5%], log-rank P=0.653)，支架置入组患者再狭窄率明显降低 (10年发生率为23.1% [17.8%-28.1%] vs. 34.4% [28.8%-39.5%], 风险比0.58 [0.45-0.75], log-rank P<0.001, 图3A)。同时，支架置入组症状复发率也低于单纯球囊开通组 (10年发生率分别为 21.7% [16.6%-26.5%] vs. 30.0% [24.2%-35.4%], 风险比 0.70 [0.53-0.93], log-rank P = 0.015, 图3B)。支架置入组随访期间共有5/435 (1.1%) 例患者发生支架移位，6/435 (1.4%) 例患者发生支架断裂，上述支架并发症未导致心律失常，经进一步造影评估后也未出现需要介入或手术干预的情况，且在末次随访中除1例患者因脑出血死亡外，其他患者均存活。

 

 

图3. 单纯球囊开通与联合支架置入的有效性比较

 

57例患者以TIPS治疗作为首选介入治疗措施，而69例患者在开通治疗后转做TIPS，故共有126/1366 (9.2%) 例患者接受了TIPS治疗。在这些患者中，22/126 (17.5%) 使用了裸支架，104/126 (82.5%) 例患者使用了覆膜支架。相比于裸支架而言，覆膜支架能够明显降低分流道功能障碍的发生率 (5年发生率分别为51.1% [37.3-61.8%] vs. 70.4% [40.4-85.3%], 风险比 0.55 [0.31-0.98], log-rank P=0.038, 图4A)，但两组患者症状复发率 (五年发生率76.8% [62.7-85.5%] vs. 79.4% [46.4-92.1%], log-rank P=0.647, 图4B) 以及生存 (五年生存82.7% [75.3-90.0%] vs. 68.2% [51.3-90.7%], log-rank P=0.621) 均无明显差异。研究中仅有1例患者因进行性肝衰竭接受了肝移植治疗，在术后27天由于多器官功能衰竭死亡。

 

 

图4. 裸支架TIPS与覆膜支架TIPS的有效性比较

 

研究结论

 

本研究证实了在阶梯式治疗策略下，中国布加综合征患者长期预后良好。尽管单纯药物治疗有效性有限且安全性问题突出，再通治疗是主体治疗措施且安全性良好，而支架置入则能进一步改善再通治疗的有效性。相比之下，TIPS治疗术后不良临床事件发生率更高，即使使用覆膜支架5年内仍有约50%的患者发生分流道功能障碍，且其症状复发率相较裸支架无改善。因而TIPS治疗是否可以早期应用需要更谨慎的深入研究。肝移植在中国患者中应用较少。

 

致谢

 

衷心感谢参与本研究的所有患者及其家属、医生、临床研究协调员、统计专家与研究生为本研究所作出的贡献。

 

专家简介

 

韩国宏

 

医学博士、博导、主任医师、教授

 

亚太原发性肝癌理事会理事（APPLE Council Member）中国研究型医院学会介入专委会副主任委员

 

卫计委原发性肝癌诊疗规范专家委员会委员（2011版、2017版和2019版）2017年以第一完成人获军队科技进步一等奖

 

2016年作为主要成员获国家科学进步奖创新团队奖

 

2011年以来，围绕门脉高压和肝癌的多项研究成果，以第一或通讯作者在 Nat Rev Gastro Hepatol、J Hepatol、Gut、Lancet Gastro Hepatol、Hepatology、Ann Oncol、Clin Cancer Res等国际权威杂志发表SCI论文140余篇，单篇论著最高29.84，其中大于20分和10-20分的论著分别为4篇和9篇。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）