肝细胞癌（HCC）是原发性肝癌的主要病理学类型。数据显示，大多数患者就诊时已失去手术治疗机会，符合手术切除条件的病例仅占就诊病例的20%～30%，且手术切除后复发率高达40%～70%。近年来，随着HCC局部消融治疗技术的发展和临床证据的积累，该治疗手段正逐渐成为临床上HCC治疗的主要方式之一。针对HCC的局部治疗有哪些方法，各种方法的优势及不足如何，HCC局部消融治疗未来发展方向等都是临床十分关心的热点问题。为此，2021年亚太肝病研究学会（APASL）年会上发布了多项关于HCC局部治疗的最新进展和实践总结，让与会者获益匪浅。《国际肝病》特此整理报道，以飨读者。

 

实践出真知：影像引导的HCC局部治疗

 

局部消融技术包括射频、微波、冷冻、激光、聚焦超声、注射化学药物（无水乙醇、冰醋酸等）等消融方式。随着影像技术和微创手术技术的发展，影像引导消融技术已成为HCC治疗的重要组成部分，包括超声（US）、CT、MRI、数字减影血管造影机（DSA）、腔镜等技术均可用于引导消融治疗。

 

本届APASL大会上，印度昌迪加尔医学教育与研究研究生学院（PGIMER）Chaluvashetty博士分享了影像引导消融技术的实践经验和总结（摘要编号：J-15）。他指出，影像引导的局部治疗在肝细胞癌的治疗中发挥关键作用，是安全有效的治疗选择，与低手术期发病率和死亡率有关；具体应用哪种治疗类型应根据疾病的阶段、肿瘤的大小位置和扩散情况进行选择；可用于姑息疗法或作为移植手术的过渡方案，并可与其他治疗方式联合使用。

 

消融治疗分为热消融、非热消融或化学消融。其中热消融技术使用极端温度来摧毁肿瘤细胞，包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融（CA）；不可逆电穿孔消融治疗（IRE）是一种非热技术，主要用于第一肝门区肿瘤和邻近重要脏器部位肿瘤治疗；化学消融可作为补充治疗技术。此外，还有以化疗为基础的治疗，包括经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）和载药微球栓塞（DEB-TACE），以放射治疗为基础的治疗包括用钇-90和铼-188进行的经动脉放射栓塞（TARE）治疗。

 

射频消融（RFA）和微波消融（MWA）

 

RFA技术在影像引导下通过针电极快速传递高频（375～500 kHz）交流电，产生基于热的热细胞毒性，温度范围在60℃到100℃，几乎可致肝癌细胞立即凝固坏死。此外，实践中射频消融电极可以是单极，也可以是多极；可以是直形（单个的或三个一簇的）或多棱形状，可以使用生理盐水内部冷却。

 

MWA频率在900～2450 MHz之间的电磁波谱区域，电磁微波通过搅动周围组织中的水分子来加热物质，产生摩擦和热量，从而通过凝固坏死导致细胞死亡。与RFA相比，MWA可以实现更快的加热和更高的温度。
 

 

图1. 经皮微波消融与射频消融治疗肝细胞癌的比较

 

（引自报告幻灯）

 

冷冻消融术

 

冷冻治疗肿瘤的主要作用机制为冷冻（-160℃或更低的温度）对靶组织的物理性杀伤灭活，冷冻引起微血管收缩、血栓形成导致微血管栓塞，冻融导致肿瘤细胞破裂及诱导特异性与非特异性的抗肿瘤免疫反应。

 

对于RFA和MWA治疗，由于胆汁的热沉作用，胆囊增加了穿孔或胆囊炎的风险，并限制了疗效，从而增加了不完全消融的机会。而冷冻消融术中，消融区确定的边缘可以实时监测，减少损伤邻近结构的风险。不同方向多个探针，减少手术内和术后疼痛。此外，与其他热消融疗法不同，冷冻消融通过释放促炎细胞因子和随后激活树突状细胞（抗原提呈细胞）来诱导最大的消融后免疫调节作用。

 

非热消融技术（IRE）

 

该局部治疗主要用于肝、胰、肾和肺的局灶性实体瘤的治疗。高压直流脉冲在细胞膜上产生纳米孔，导致细胞死亡并诱导细胞凋亡。IRE无散热效果，可保留胆管、血管、胆囊等邻近关键结构。

 

选择性内放射治疗（SIRT）

 

SIRT是将含有放射性元素钇90的微粒通过介入方式输入肝动脉，随血流到达肿瘤而进行内放射治疗；治疗效果主要取决于放疗，而不是化疗栓塞或单纯栓塞相关的缺血情况。无论门静脉血栓形成如何，SIRT都适用于不能切除的肝癌合并Child-Pugh A期患者，在Child-Pugh B和门静脉分支受累的患者中一般也是安全的。

 

HCC患者的初始治疗选择，TARE or TACE？

 

作为HCC患者的初始治疗，目前尚不清楚经动脉放射栓塞（TARE）疗效是否真的优于常规的经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）。本次APASL大会上，韩国首尔国立大学医学院Minseok Albert Kim博士的一项研究或可为此提供参考（摘要编号：J-41）。

 

该项回顾性研究纳入自2012年3月至2017年12月在首尔国立大学医院接受TARE或TACE作为第一次HCC治疗的患者138例，并进行倾向评分匹配，评估并比较患者总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）和肝内PFS情况。

 

研究结果显示，54例HCC患者接受TARE治疗，84例接受TACE。两组患者基线特征比较均衡，患者中位年龄59岁。

 

 

图2.TARE和TACE初治患者OS情况

 

（引自PosterJ-41）

 

在平均随访27.6个月期间，TARE治疗相比TACE可能与患者更好的OS相关。为了使治疗效果最大化，有必要进行随机临床试验来确定最佳TARE选择标准。

 

110项数据提示：应加强肝癌切除术后复发的早期检测和预防

 

手术切除是早期HCC的一线治疗方法，但受患者的临床特点和技术因素影响，手术切除的效果在全球不同地区和时期可能有所不同。美国斯坦福大学Reveron-Thornton博士在会上报告的一项荟萃分析研究结果显示，肝癌手术切除后患者一年总生存率较高（约90%），5年OS接近60%，但无复发生存率（RFS）仍然低于50%（摘要编号：J-37）。

 

该研究检索了PubMed、Embase和Cochrane图书馆数据库（2020年5月15日之前的数据），筛选了110项研究（纳入82 392例患者），这些研究报告了接受原发性根治性手术切除的HCC患者的中位生存期、OS和/或RFS情况。数据显示，HCC患者总合并生存期为48.7个月；全球1年、3年和5年的总生存率分别为88.85%、69.93%和56.2%，RFS分别为71.94%、45.54%和36.41%；不同地区的OS和RFS差异显著；27.6%的患者有并发症，其中20.02%为主要并发症。

 

 

表1. 肝癌根治性切除术的中位生存率和并发症发生率

 

（引自Poster J-37）

 

研究人员认为，我们需要付出更多努力来优化疾病复发早期检测手段，加强预防措施。特别是对于病毒性肝炎相关HCC患者，应考虑有效且耐受性好的抗病毒药物。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）