酒精相关性肝病（ALD）是世界范围内最常见的肝移植指征之一。欧美国家中因ALD进行肝移植的患者数量占成人总肝移植数量的25%。ALD患者与非ALD患者移植后存活率相当，然而，严重（或有害）饮酒复发患者的移植后生存率较低。在2021年亚太肝病研究学会（APASL）年会上，日本关西医科大学Noriyo Yamashiki教授进行了“Alcohol Relapse after Liver Transplantation”的主题报告，本期，来自解放军总医院第五医学中心邹正升教授对该内容进行了解读。具体内容如下。

ALD已逐渐成为欧美地区肝移植的主要适应证。根据相关数据显示，从2016年开始，日本接受肝移植的ALD患者比例超过了丙型肝炎病毒患者，而其生存率与其他肝移植适应证相似。ALD由一系列疾病组成，从肝脏脂肪变性到酒精性脂肪性肝炎、酒精相关性肝硬化、肝癌以及重症酒精性肝炎，加重患者的死亡风险。

重症ALD的治疗：早期肝移植

对失代偿期肝硬化及重症酒精性肝炎患者，应鼓励患者完全戒酒，并立即转移到肝移植中心以评估ALD严重程度和肝移植的治疗时机。

2011年一项里程碑式的研究，即对重症酒精性肝炎患者进行早期肝移植，显示患者可明显获益。在该研究中，肝移植组患者6个月生存率（77%±8%）明显高于对照组（23%±8%，P<0.001）。而该研究分析不仅要基于戒酒6个月的标准，还需要有更客观的评选标准，包括评分系统和肝移植前后的生物标志物的检测（图1）。2015年另一项研究亦发现，重症酒精性肝炎患者进行早期肝移植的6个月生存率（89%）显著高于对照组（11%，P<0.001）。

图1.重症酒精性肝炎患者进行早期肝移植，患者可明显获益

（引自大会报告幻灯）

对重症酒精性肝炎患者进行肝移植，患者的入选标准包括：1）Maddrey判别函数>32；2）对药物治疗无应答（Lille评分≥0.45）或不适合接受药物治疗（主要是指皮质类固醇）；3）首次肝病失代偿事件；4）具备良好的社会心理状况；5）良好的社会支持；6）移植选择委员会通过。EASL、ACG以及AASLD最新指南均推荐：在对药物治疗无应答的情况下，经过精心筛选且心理社会状况良好的重症酒精性肝炎患者，可考虑进行（早期）肝移植。

2018年一项回顾性研究分析了147例因重症酒精性肝炎接受早期肝移植（戒酒少于6个月）的患者，发现94%患者存活1年及84%患者存活3年，与因其他适应证接受肝移植的患者相似。肝移植术后饮酒复发率虽不高，1年及3年分别为10%及17%，但一旦复发，这部分患者长期生存率明显下降。研究结果支持选择早期肝移植治疗重症酒精性肝炎，需优化选择标准、同时需加强肝移植后患者的管理和长期结果观察。美国对于重症酒精性肝炎进行肝移植的中心数量逐年增加，2017年达到50个。

美国肝移植中心对ALD患者的排队标准包括以下几个方面：1）肝移植之前6个月进行戒酒；2）心理/精神评价；3）常规的随机酒精筛查；4）酒精康复咨询；4）社会工作者SIPAT评估。

肝移植后饮酒复发及危险因素

肝移植后饮酒复发率为8.7%～42%。一项荟萃分析显示，在平均4年的随访中，饮酒复发率为22%，其中重度饮酒复发率为14%。根据法国的研究，18%的肝移植患者在平均随访9年后出现严重的饮酒复发。三分之一的严重饮酒复发患者发展为复发性酒精性肝硬化，预后极差。

饮酒复发的危险因素包括：人口因素（低龄、男性、无业、缺乏社会支持）、危险行为因素（滥用药物、吸毒、吸烟、酒精依赖）、社会因素（戒酒少于6个月、没有酒精康复咨询）、基础疾病（如精神病及抑郁症）、移植后的并发症。

酒精使用障碍

对喝酒行为不能控制的人，通常称之为酗酒。而严重饮酒问题在医学上被归类为“酒精使用障碍”（AUD），这是一种慢性复发性脑疾病，其特征在于强迫性饮酒、无法控制饮酒量以及不饮酒时情绪低落。AUD是由遗传、社会心理和多种环境因素导致的，表现为对酒精作用的耐受性增加，出现特征性的戒断症状和体征，并且对饮酒量和频率难以自控。AUD与一系列身体和精神后遗症相关。此外，AUD的筛查需要获得全面的病史，通常辅以筛选问卷（如AUDIT）的使用，见图2。

图2.AUDIT评分

（引自大会报告幻灯）

美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，将酒精使用问题归类为酒精使用障碍，并将其严重程度分为轻、中、重三个等级。如果一个人有上述症状之中的2种或3种，则为轻度饮酒障碍；4到5种为中度饮酒障碍；6种或6种以上则为重度饮酒障碍。无论问题看起来多么严重，大多数患有酒精使用障碍的人都可以从治疗中获益。但遗憾的是，只有不到10％的人去寻求和得到治疗。

肝移植后饮酒复发的精神社会干预

等待肝移植期间饮酒复发率达到17%~25%。通过使用生物标志物检测比自我报告更易发现饮酒复发。血液或呼吸酒精浓度检测仅能在24小时内检测到酒精使用情况。其余生物标志物，例如血液中甲醇、头发中乙基葡萄糖醛酸苷、磷脂酰乙醇、缺糖转铁蛋白正在研究中。尿中乙基葡萄糖醛酸苷和硫酸乙酯可作为短期（几天）生物标志物，磷脂酰乙醇和缺糖转铁蛋白可作为中期（几周）生物标志物，头发中乙基葡萄糖醛酸苷可作为长期（数月）生物标志物。准确的生物标志物检测可能有助于检测酒精使用，或确认戒酒。

有害的饮酒复发高危险因素包括：移植前的精神疾病、饮酒复发及戒酒<1.5年和移植后存在并发症。临床上对于有害饮酒复发要及时进行诊断与预防，确定患者是否存在有害的再次饮酒行为。对肝移植术后高危患者继续进行心理咨询。对中度或低风险饮酒复发患者定期咨询和进行生物标志物检测以监测复发。此外，可由多学科团队随访，以减少有害的饮酒复发。

综上，酒精性肝病在全球正逐渐成为肝移植主要适应证。肝病学家需要评估肝脏疾病的严重性和肝移植的治疗时机，应尽快将合适的酒精性肝病患者转送到肝移植中心。而为了确定肝移植的合格性，移植团队应当评价酒精性肝病和AUD的严重性、确定饮酒复发的风险并提供心理社会的干预。此外，生化标志物的检测结合社会心理的评估，可有效发现移植前后的饮酒复发；有害的饮酒复发能导致再次出现酒精性肝病，从而导致肝移植失败。早期发现和干预饮酒复发，可有效预防酒精性肝病的再次出现。

专家简介

邹正升教授

主任医师，医学博士；解放军医学/研究生院博士研究生导师；北京大学医学部教授；博士研究生导师

解放军总医院第五医学中心肝病医学部肝病内科主任

解放军总医院第五医学中心酒精性肝病研究所所长

2006年在英国伦敦大学学院肝病研究所访问学者1年

中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员

中国研究型医院学会肝病学专委会常务委员兼脂肪性肝病学组副组长

中国免疫学会感染免疫分会常务委员

全军科委会转化医学专委会委员

总后第七批“三星人才”科技新星获得者；总后三等特殊津贴获得者

承担国家自然科学基金5项，国家、军队及医院等多项科研课题；参与国家973课题与国家重大专项各1项。以通讯作者或第1作者在SCI杂志发表论著18篇，影响因子超过90分。获国家科技进步二等奖1项；军队医疗成果、中华医学科技一等奖、中国中西医结合学会科学技术奖一等奖各1项；获军队科技进步二等奖1项