人血白蛋白（HAS）是治疗失代偿期肝硬化，尤其是伴有腹水、低蛋白血症的失代偿期肝硬化患者常用的治疗药物。关于HAS在失代偿期肝硬化中是否具有免疫调节作用，既往研究结果存在争议。本届美国肝病研究学会年会（AASLD2020）上，英国伦敦大学学院医学系Louise China等报告的一项研究显示：住院失代偿期肝硬化患者大量输注人血白蛋白治疗，对全身炎症和免疫功能的广泛标志物没有影响（摘要编号：93）。《国际肝病》特邀解放军总医院第五医学中心肝病学部陈国凤教授点评该项研究，并对这一争议问题进行讨论。

 

 

研究概述

 

背景：既往有研究证明人血白蛋白溶液（HAS）在失代偿期肝硬化中可能具有免疫调节作用，China L等人也有类似研究，是在实验模型或使用相对小样本和单臂试验获得的结果。然而，样本量为828例的ATTIRE研究证明大量HAS治疗对感染、肾功能障碍或死亡率下降均没有影响。该研究旨在研究人血白蛋白对预防慢性肝衰竭感染中的作用，试验组患者输入大量20%HAS，中位数为1000 ml（700～1500），第3天测血清白蛋白>30 g/L，标准治疗组20%HAS用量为100 ml（0～600）（P<0.0001）。China L等人从这项随机对照试验（RCT）中抽取样本，对全身炎症、免疫功能和循环功能的指标进行研究，以确定HAS输注是否真的具有抗炎作用。 

 

方法：对143例患者的血浆样本进行了盲法分析（试验组n=71，标准组n=72）。通过测量患者血浆中经脂多糖（LPS）刺激的单核细胞衍生巨噬细胞（MDMs）产生的TNF-α和IL-10的数量，评估患者免疫功能；通过Luminex多路测定法检测14种细胞因子、趋化因子、炎症反应和免疫调节相关的小蛋白；并同时检测C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WCC）和肌酐。

 

结果：患者中位年龄为53.9岁。大多数是男性，酒精性肝硬化，28%的患者基线时被诊断感染。治疗5天后两组患者血浆中MDMs功能障碍没有差异。试验组患者血浆中细胞因子、LPS结合蛋白、多配体蛋白聚糖1（syndecan-1）、心房利钠肽（ANP）、WCC和CRP均没有影响（见表1）。试验组治疗第5天血浆肾素显著减少（-636 pg/ml，P=0.04，CI -1251至20.18 pg/ml）。然而，血肌酐没有改善。

 

表1.20%HAS治疗患者对比标准治疗患者

 

 

结论：与许多临床前研究结论相反，本研究为大样本RCT研究，证明住院失代偿期肝硬化患者大量输注人血白蛋白治疗，对全身炎症和免疫功能的广泛标志物没有影响，这与临床治疗效果完全一致。虽然大量输注HAS组血清肾素显著减少，但对于肾功能不良没有影响。在解释许多实验室研究得出静脉输注白蛋白的可能临床益处时，应谨慎行事。

 

 

点评

 

1、人血白蛋白（HAS）是治疗失代偿期肝硬化，尤其是伴有腹水、低蛋白血症的失代偿期肝硬化患者常用的治疗药物，价格昂贵，其剂量和疗程没有统一方案。ANSWER研究提示肝硬化腹水患者长期使用HAS可以延长患者寿命，减少并发症，减少住院次数等。但对急性失代偿期肝硬化患者，短期大量输注白蛋白治疗，这方面的研究资料较少。本文提供的临床信息有限，但对于严重失代偿期肝硬化患者，HAS只是综合治疗的一部分，应根据患者肝功能、凝血功能表现，感染程度、肾功能不良情况及肝性脑病的程度进行肝病严重程度评估，给予综合治疗，严重者尽早进行肝移植治疗。

 

2、本文对失代偿期肝硬化患者进行了白蛋白治疗前后14种细胞因子、趋化因子、炎症相关的小蛋白进行了比较，证实大量输注白蛋白对炎症相关免疫调节因子、血肌酐、CRP等没有影响，提示对于相关研究及结论应审慎评价。

 

3、失代偿期肝硬化患者，应用HAS治疗的合适剂量、疗程及临床获益情况需要更多循证医学研究。

 

专家简介

陈国凤 教授

主任医师，医学博士，博士研究生导师

解放军总医院第五医学中心肝病学部

中国研究型医院学会肝病学专委会  副主任委员

中国研究型医院学会肝病学专委会肝纤维化学组 组长

全军科学委员会营养学专委会  副主任委员

中央军委保健委员会  会诊专家

中华医学会肝病学分会肝纤维化学组   委员 

中国研究型医院学会营养学专委会  常务委员

发表论文100余篇，主编专业书籍2部，参编10部

主要研究课题方向为慢性肝炎、早期肝硬化诊疗、肝纤维化无创诊断与治疗