慢性乙型肝炎（CHB）是一个长期性疾病，肝病医生更需要从患者的整体出发，全面管理患者。之前已经有多项数据显示，CHB患者的年龄组成越来越老年化[1]，我国CHB患者也不例外，在第28届亚太肝病学会年会上（APASL19），来自我国的一些最新研究数据显示，我国CHB患者中位年龄增加、合并症比例增加，这对乙肝药物的选择和治疗期间的监测提出了更高的要求。

 

研究内容概述

 

在我国多家机构学者联合开展的一项回顾性医保给付数据分析中（摘要640[2]），研究者使用了中国健康保险研究协会（CHIRA）的年度索赔数据库，锁定其中年龄≥18岁、至少有1个CHB方面的ICD-10代码（B18.1）的患者。

 

结果显示，2013年，CHB患者中45岁以上人群的比例为40.3%，到2016年，该数字显著增加为49%（P<0.01）。从2013年到2016年，CHB 患者的中位年龄从40岁（n=14,545）增加至44岁（n=11,648）（P<0.001）。 2016年，有14.5%的CHB患者合并高血压，7%合并高脂血症，10%合并心血管疾病；与2013年的数据相比，上述所有指标均显著增加（P<0.001），如图1。 需要特别注意的是，合并肾损害的患者比例从8.8%显著增加至10.0%（P<0.001），骨质疏松症和/或骨质疏松症相关骨折（病理性/非创伤性）的比例从2.1%显著增加至4.1%（P<0.001）。

图1. 2013年和2016年我国城镇慢性乙型肝炎患者的非肝脏合并症比例

无独有偶，我国台湾学者在本届APASL上也报告了一项类似的研究（摘要631[3]），同样显示台湾地区CHB患者的中位年龄增加、共患非肝脏合并症的比例增加。该研究利用台湾居民健康保险研究数据库（NHIRD）中成人CHB患者的数据，对2001年、2006年和2011年当地CHB患者的人口统计学资料和非肝脏合并症的情况进行了横断面分析。

 

2001年、2006年和2011年的患者队列分别包括102,158例、252,809例和338,200例符合条件的CHB患者。研究显示，CHB患者的中位年龄逐年显著增加，2001年、2006年和2011年依次为44.5岁、47.8岁和51.9岁（P＜0.001）。2011年，CHB患者中合并糖尿病（24.3%）、高血压（35.2%）、高脂血症（11.2%）、卒中、心衰、恶性肿瘤的比例也显著高于2001年。同样，合并慢性肾病（4.2%）和骨折（13.3%）的患者比例也显著增加。

 

研究结论和意义

 

上述结果充分说明，我国CHB患者的整体年龄逐渐增加，临床上遇到的CHB患者在“变老”，除肝脏疾病外，他们合并的高血压、高脂血症、肾损害和骨质疏松和/或骨质疏松相关骨折等肝外合并症的比例增加。这提示，在管理中国CHB患者时，应考虑仔细选择治疗选择和监测。 老年和合并症都会对患者的肝脏疾病本身及相关治疗管理产生影响。例如在核苷（酸）类似物（NA）的长期治疗过程中，有肾脏损害或骨病的患者以及尚未出现肾病或骨病、仅有相关风险（如老年，有高血压、糖尿病等合并症、使用激素等）的患者若继续应用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗，其肾损害和骨损害有进一步加重的风险。

 

业界已经认识到这一问题的重要性，国际权威性指南，如EASL指南[4]中已经明确推荐，对于有肾脏损害或骨病以及有相关疾病风险的患者，应首先考虑富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或恩替卡韦治疗，已经使用TDF治疗的患者，还应考虑换药。若这些患者既往有核苷药物治疗史，则TAF为更优选择。

 

结语

 

有关CHB患者的整体管理和长期用药安全，我国多位肝病专家都在不同场合反复强调了问题的重要性，强调肝病医生不局限在肝脏，而是作为“内科医生”的意义。今天，对CHB的认识越发深入，毫无疑问会有更多更有效的治疗手段出现，但不管是有一种药物还是有百种药物，患者利益最大化，都应当是临床医生选择药物的首要原则和唯一原则。

 

参考文献：

 

1.Jun DW, Oh HW, Ahn HJ, et al. Increasing Age and Comorbidities in a Population-Based Study of Chronic Hepatitis B (CHB) Patients from 2007 to 2016 in Korea. AASLD2018. Poster 21502.Yida Yang, Wendong Chen, Ying Han, et al. Increasing age and comorbidities in Chinese urban patients with chronic hepatitis B from 2013 to 2016: a retrospective claims data analysis. APASL2019, Manila, Poster 640.

 

3.Yao-Chun Hus, Hsiu J Ho, Mindie H Nguyen, et al. Increasing age and non-liver comorbidities in chronic hepatitis B patients in Taiwan: a nationwide population-based analysis (TAIWAN). APASL2019, Manila, Poster 631.

 

4.European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.03.021