编者按：中国有2800万需治疗的慢性乙型肝炎患者，要达到2030年治疗80%的目标，任务十分艰巨。但这些患者的治疗需求是否都已经得到满足？我们请上海华山医院张文宏教授分析了这一问题。

 

在采访一开始，张文宏教授就明确表示，中国慢乙肝治疗发展了几十年，但还有很多需求没有得到满足。

 

首当其冲的是，中国现在有大量慢乙肝患者没有被有效发现。估计我国当前有HBV感染者近一亿，其中活动性肝炎患者约2800万。这两千多万患者理论上都应该得到有效的治疗。“但现在真正得到治疗患者的实际上只占很小的一部分，200万例到400万例这个水平”。据推算，2016年我国慢乙肝诊断率只有18.7%，治疗率只有10.8%。有相当多的乙肝患者没有被有效发现，也相应地未得到有效治疗。“这些患者们如果不治疗，将来会有可能会进展到肝硬化和肝癌，这是当前非常大的没有被满足的一个需求”，张教授说到。

 

其次，乙肝治愈的愿望尚无法实现。由于现在缺少治愈乙肝的药物，需要长期治疗。由此衍生了一系列如长期用药安全、停药复发、患者依从性和接受性等一系列问题，这些问题都是当下的研究重点，需要更进一步完善。当然，基础和临床也正在积极开发乙肝新药和新的治疗策略。但患者在等待新药的同时，应注意接受规范抗病毒治疗，减轻肝病，为将来获得治愈做好准备。

 

慢乙肝患者年龄增长引发新的问题。随着年龄的增长，患者肝脏的质量和功能都下降，机体代谢能力、其他脏器功能也有不同程度的降低，因此对毒素、药物的耐受能力下降，对药物的安全性要求增加，病情加重时的管理难度也加大。进入中老年以后患者经常合并其他慢性疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病本身或治疗用药可能对患者的机体造成损伤，间接干扰到慢乙肝的治疗。

 

张文宏教授指出，长期治疗对药物的安全性要求较高，特别是老年患者在终身治疗的过程中要考虑到同时服用的其他药物的影响。并且老年人肾功能下降，临床要更慎重选择药物，加强对不良反应的监测，“像以前长期用阿德福韦治疗的这些患者很多会出现骨折。不过现在的药物相对来讲都比较安全，像恩替卡韦、替诺福韦还有将来要上市的丙酚替诺福韦（TAF）其实都还是可以的。”

 

张教授还提醒大家，“尽管这些药物的不良反应不多，但如TDF这类药物，在有限时间内比较安全，例如三年以内与恩替卡韦之间的差距可能不太大，而在三年以上的长期用药过程中，还是要监测药物对肝肾功能和骨磷代谢的影响。世界卫生组织、美国、欧洲和中国指南也强调了对年龄超过60岁的患者在治疗过程中肝肾功能监测的重要性”。总之，老年患者对乙肝治疗和药物安全的要求高于年轻人群，他们需要更为平稳的疾病控制。

 

对治疗有特殊需求的特殊人群。临床中的情况复杂，一些患者可能合并其他病毒感染、或是需要使用免疫抑制剂治疗、或是合并肾功能损害等其他疾病、或是有生育需求、或者是儿童、或者是经治失败的患者等。应根据患者的具体情况考虑治疗方案，但总体上选择NA的原则是选择高效低耐药药物。张文宏教以两个特殊人群为例，提醒临床的特别关注。

 

HBV感染孕妇的抗病毒用药。妊娠期用药必须考虑药物的妊娠毒性，保证对胎儿的安全。IFN在此种情况下禁用。中国指南建议，如果有抗病毒治疗的适应证并考虑治疗者，应选择妊娠B级药物TDF、LDT、LAM（欧美指南推荐TDF）；如果正在使用ETV和ADV，需换用TDF（或LdT）。张教授认为，如果将来有其他妊娠B级的药物上市，也可以考虑。

 

另外，对于无治疗指征的孕妇，从阻断母婴传播角度上讲，可在妊娠中后期预防性应用TDF（也可选择LdT或LAM），并在产后停药。“当前的策略是观察孕母的HBV DNA水平，如果HBV DNA水平较高，一般认为在106 copies/mL以上，在孕期的末三个月最好能够进行药物的阻断治疗，预防母婴传播。” 

 

有数据显示，2016年我国报告101万例乙肝感染孕产妇，而且二胎政策开放后，高龄产妇的比例有所增加。因此HBV感染的育龄期妇女和妊娠合并乙肝的治疗问题，格外需要重视。

 

肾功能衰竭患者。对于肾功能衰竭患者，现有抗病毒药物在用药前要根据eGFR水平调整剂量，或者参照药物说明书。“例如，恩替卡韦整体上对肾脏是安全的，但是因为药物排泄的问题需根据eGFR对药物进行调整。同样TDF也需要调整，肾损害患者我们一般来说也不建议再用TDF，将来如果TAF上市以后，我们会看到这类药物对eGFR在15 mL/min/1.73 m2以上的患者可能都不需要调整，但到15以下，有透析可以使用，不透析我们也需要调整。” EASL2017指南建议，针对有肾损害风险的人群，考虑选择其他一线核苷（酸）类似物，如TAF或ETV。正在使用TDF治疗者可考虑换用TAF，在保证强效病毒抑制和低耐药风险的同时，改善肾脏功能，降低肾损害风险。

 

总之，我国慢乙肝治疗还有很大的未满足需求，临床医生应认真学习相关知识，及时更新自身的认知，努力提高自身的业务水平，以更好地满足这些需求。另外，指南是提高自身、规范临床诊疗的最好工具，在采访最后，张教授告诉我们，中国慢乙肝防治指南估计会在近期更新，将对长期治疗的疗程、首选药物、特殊人群的治疗、不良反应的处理以及新药评价等问题的临床处理做出指导。期待新版指南的早日推出！