编者按：当全球都在为WHO提出的“消除丙型肝炎”的目标而努力时，一个问题随之而来，什么样的直接抗病毒药物（DAA）方案会是最有利于实现这一目标的方案？在中华医学会感染病学分会第十五次全国年会上，我们就这一问题采访了来自加利福尼亚大学圣地亚哥医学中心的Sammy Saab教授。

 

Saab教授是著名胃肠病学家和移植肝脏病学家，曾是美国移植学会实践指南委员会和美国肝脏病学会教育委员会成员。他主要关注抗病毒治疗的成本效益和肝病患者生活质量的改善。他主持开展了许多临床试验，发表了近300篇同行审议的文章，撰写了多篇专著，担任十余本杂志的编委。Saab教授曾经荣获“美国最佳医生”称号。

 

《国际肝病》：DAA针对HCV生命周期上的不同靶点，需要联合用药。不同类别DAA的优缺点何在，您觉得理想的联合方案应该是什么样的？

 

Saab博士：Epclusa（索磷布韦维帕他韦合剂，中文商品名丙通沙）为我们提供了由两种不同的直接作用抗病毒药物组成的单一片剂方案。 这两种直接作用的药物通过不同的机制对抗病毒。一类是NAS5B聚合酶抑制剂，另一种是NS5A抑制剂。聚合酶抑制剂阻止肝炎病毒自身的复制。NS5A抑制剂通过阻止病毒产生为复制所需的结构或基础而抗病毒。丙通沙的两个成分都具有泛基因型和强病毒抑制的特点。我在临床中已有3000例使用丙通沙的经验，无论疗效还是安全性都十分让我满意。

《国际肝病》：泛基因型药物为什么能够对不同基因型都有效？真实世界中，它们的疗效如何？

 

Saab博士：Epclusa有许多重要的具有里程碑意义的特征。其中一个是泛基因型，这意味着我们可以在所有基因型的HCV感染患者中使用该药。这是一个巨大的优势，因为很多其他抗丙型肝炎的治疗方案仅限于特定基因型。使用泛基因因的药物对于医生、机构工作人员和患者来说更简单。当我们谈论消除丙型肝炎时，我们希望有一个简单的策略，而对所有基因型来说，Epclusa作为一个单一的片剂方案是非常有效的。有一些研究比较了临床试验和真实临床实践的结果，显示在大型临床试验中看到的治愈率同样也见于真实世界研究。美国的两个主要登记试验，TRUE研究和TARGET研究显示，在社区医院环境中的治愈率和学院中心（经常参与临床试验）中是相同的。

《国际肝病》：对HCV进行基因分型并没有技术难度，在这样的背景下，您会选择基因型特异性药物还是泛基因型药物，为什么？

 

Saab博士：这是一个非常重要的问题。其实基因型检测是有一定技术难度的，比如混合基因型不能准确检测。所以我们的倾向总是偏向“简单”的一方，而 Epclusa 提供了这一点。 我们的首选策略会是对所有基因型有效的单一片剂药物。研究已经证明 Epclusa在所有基因型中都是有效的，因此这应是对所有类型患者来说的优先考虑方案。

 

《国际肝病》：肝硬化患者在疗程、药物安全管理等方面需要特殊对待吗？

 

Saab博士：大多数患丙型肝炎的人都感染了二三十年。如果简单计算，这意味着有大于20%的丙型肝炎患者患有晚期纤维化或肝硬化。因此，为了对抗HCV感染这个问题，我们希望有一种能在肝硬化和无肝硬化患者中都有效的泛纤维化（pan-fibrotic）治疗方案。 如果你使用一种在肝硬化和非肝硬化患者中需要采取不同疗程的治疗方案，那么将带来困扰。

 

而且我们用来评估肝硬化的方法也不够完善。 如果我们错误地为一个肝硬化患者选择了适用于非肝硬化患者的治疗方案，患者获得SVR的机会就会下降。 Epclusa具有泛纤维化的优点，因此即使我们低估了肝损伤，仍将实现高 SVR，因为每个人都只需治疗12周。

 

更重要的是，Epclusa不包括一类被称为蛋白酶抑制剂的药物。蛋白酶抑制剂在严重肝纤维化和肝硬化的患者中可能是有害的，事实上，也禁忌用于有肝衰竭或失代偿性肝病的丙型肝炎患者中。而Epclusa是失代偿性肝病或Child-Pugh  B/C级患者可应用的少数药物之一。

《国际肝病》：对于WHO2030年消除肝炎的目标，作为临床医生，能做些什么？您对最新WHO丙肝指南中的用药推荐，有何观点？

 

Saab博士：世界卫生组织预测未来10~15年我们可以消除丙型肝炎，这非常令人兴奋。这是因为世卫组织认识到，我们今天的药物是有效的、安全的和可耐受的。世卫组织表示，如果我们诊断90%以上的患者，并治疗80%的感染，达到至少90%的 SVR，到2030年，丙型肝炎可以消除。

 

那么我们能做些什么呢？ 我们需要通过筛查来确定谁患有丙型肝炎。大多数被感染的人不知道他们感染了病毒。世卫组织还指出了一些妨碍治愈的障碍，例如基因型评估、药物-药物相互作用（DDI）和纤维化。而WHO将Epclusa认定 为一线治疗，因为它是泛基因组的、泛纤维化的并且不含有蛋白酶抑制剂（引起DDI的主要成分）。