指南 | AASLD 2018版肝癌临床实践指南要点（附原文下载）

—— 作者: 时间:2018-04-24 04:31:25 阅读数: 1668

目的和范围

本指南为确诊为肝细胞癌（HCC）患者提供数据支持的诊断、分期和治疗路径。该指南由美国肝病协会（AASLD）指定的多学科专家小组专门制定。2018版指南根据GRADE评分方法制定，聚焦HCC的监测、诊断和治疗的相关问题，通过对文献的系统回顾和数据支持而做出推荐意见，旨在为临床医疗工作者提供提供适用于大多数患者的一般性指导意见。与正式的治疗推荐建议相比，它具有灵活性，临床决策者可以有与本指南不相同的行为。

监测

1A. AASLD推荐对成年肝硬化患者进行监测，因为可以提高总生存期。

证据质量/确定性：中

推荐强度：强

1B. AASLD推荐使用超声（US）进行监测，联合或不联合甲胎蛋白（AFP），每6个月一次。

证据质量/确定性：低

推荐强度：有条件的或酌情

1C. AASLD建议不需要对肝功能Child分级C级的肝硬化患者进行监测，除非他们在等待移植名单上，原因是肝功能Child分级C级患者的预期生存时间短。

证据质量/确定性：低

推荐强度：有条件的或酌情

指南陈述

●成人肝硬化患者患肝癌的风险最高，应接受监测。

●HCV相关肝硬化患者经DAA治疗获得SVR后发生HCC的风险降低但并未消除，因此，肝硬化患者和经治HCV患者应继续进行监测。

●在丙肝或NAFLD患者中，无肝硬化的患者与有肝硬化者相比，HCC的风险显著降低，在这些患者中不建议进行监测。

●除了AFP以外的新的生物标志物，在病例对照研究中显示出了可喜的成果，但在常规使用前需要对这些生物标志物开展III期和IV期研究以进一步验证。

●不推荐CT和MRI作为肝硬化患者HCC监测的主要方式。然而，在超出选择范围的患者中，若超声检查难以确诊，可以使用CT或MRI。

诊断

2. AASLD推荐使用增强CT或MRI诊断HCC，因为两者的诊断性能类似。

证据质量/确定性：CT与MRI相比较，低

推荐强度：强

3A. AASLD建议对肝硬化和不确定结节患者的几种选择，包括影像学随访、用替代方式或替代造影剂的影像学检查，或活检，但不推荐优选其中一种。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件的或酌情

3B. AASLD再次建议对每个不确定结节常规活检。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件的或酌情

指南陈述

●US下发现的> 1 cm的病灶应考虑诊断HCC，如果联合AFP和US检查发现AFP > 20 ng/mL应考虑诊断HCC。

●应对高危患者采用严格的多期成像方法，使HCC无创性诊断成为可能。对于多期CT和MRI，影像学的关键特征包括大小≥1cm、动脉期强化。如果没有出现这些标准，但考虑可能是HCC或其他恶性肿瘤的，应考虑行肝活检确诊。

●在没有肝硬化的患者中，即使存在强化和洗脱，也不能通过影像学对HCC进行诊断，这些病例需要进行活检。

●如果常规病理不能诊断HCC，组织学标志物GPC3、HSP70和GS评估可以从组织学上区分高级别上皮内瘤变和HCC。

●应使用BCLC分期对肝癌患者进行评价。

治疗

根治性治疗

4. AASLD建议肝功能Child分级A级的成人肝硬化患者，可切除的T1或T2期HCC进行手术切除，而非射频消融。

证据质量/确定性：中

推荐强度：有条件的或酌情

5. AASLD再次建议对成功切除或消融后的HCC患者进行常规辅助治疗。

证据质量/确定性：低

推荐强度：有条件的或酌情

肝移植

6. AASLD建议对已经进展为T1期HCC的等待移植肝硬化患者进行影像学随访观察，而非治疗。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件的或酌情

7A. AASLD建议对于OPTN T2期以内（符合米兰标准）的患者，可进行桥接治疗，以延缓疾病进展，随后可从等待名单中退出。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件的或酌情

7B. 对于OPTN T2期以内（符合米兰标准）的患者，AASLD不推荐哪种肝脏直接治疗的方法作为肝移植的桥接治疗。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件的或酌情

8. AASLD建议超过米兰标准（T3）的患者在成功降期至米兰标准以内后应该考虑肝移植。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件的或酌情

指南陈述

●手术切除是没有肝硬化的局部肝癌，或有肝硬化背景但肝功能尚好且没有临床显著门脉高压症的可切除HCC患者的首选治疗方法。

●肝移植是早期HCC患者中有临床显著门脉高压和/或失代偿期肝硬化的首选治疗方法，但受器官极度短缺的限制。

●对移植后HCC复发的监测应包括胸腹部CT，以更好地评估软组织，但最佳时机和持续时间以及监测的影响并不确定。

●热消融优于乙醇注射。

●热消融技术对最大直径小于3 cm的肿瘤疗效最好，虽然微波消融可能比射频消融提供更好的肿瘤应答。

●SBRT是热消融的一种替代方法，还需要前瞻性随机对照研究进行比较。

●患者消融术后复发风险高，每3～6个月应行增强CT或MRI检查。

非根治性治疗

9A. AASLD推荐对不行手术切除或肝移植的成年肝硬化和HCC患者（T2或T3，无血管侵犯）进行局部治疗，而非不治疗。

证据质量/确定性：

肝动脉化疗栓塞（TACE）：中

肝动脉栓塞（TABE）：极低

肝动脉放射性栓塞（TARE）：极低

外照射（XRT）：极低

推荐强度：强

9B. AASLD不推荐优选其中一种局部治疗方式。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件的或酌情

指南陈述

●无法接受根治性治疗的中期HCC患者应考虑局部治疗。需要有研究对TACE和TARE进行比较。

●无法行TACE/TARE，或治疗后进展的患者应考虑全身治疗。

●索拉非尼是进展期HCC患者的一线治疗药物。

●与索拉非尼相比，目前的数据并没有显示出TARE对进展期HCC的好处。需要进一步的试验来明确是否基于微球的TARE可以作为进展期HCC患者的一个选择。

全身系统性治疗

10: 相比不治疗，AASLD推荐对肝功能Child分级A级或优选的肝功能B级合并有大血管侵犯和/或远处转移的进展期HCC的肝硬化患者使用全身系统性治疗。

证据质量/确定性：中

推荐强度：强

指南陈述

●BCLC分期B期的HCC患者在行TACE治疗后疾病进展，应该考虑使用索拉非尼或经批准的仑伐替尼全身系统性治疗作为一线选择。

●BCLC分期C期的HCC患者应该使用索拉非尼或经批准的仑伐替尼作为一线选择。

●在使用索拉非尼后发生放射学进展的患者，应考虑瑞戈非尼或纳武单抗作为二线选择方案。没有具体的数据来支持使用仑伐替尼后进展的HCC患者使用瑞戈非尼或纳武单抗，但是可以考虑序贯使用作用机制类似的多激酶TKIs。

标签：指南解读热点聚焦肝癌

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