编者按：第53届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，我国学者、首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病与人工肝中心段钟平、陈煜教授团队应大会邀请，于14日的EASL-APASL联合论坛中，发表题为“Liver regeneration in ACLF-Growth factors and beyond”的主
题报告，并介绍了段钟平、陈煜教授团队在肝衰竭肝再生、组织工程肝的构建、干细胞、生物人工肝、营养支持等方面的研究成果。《国际肝病》特此邀请陈教授介绍报告内容，与广大读者分享。

 

慢加急性肝衰竭（ACLF）是指在慢性肝病基础上，在急性打击或致病因素的作用下短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群。慢加急性肝衰竭患者结局包括死亡、肝移植，存活，其不同于慢性肝衰竭和晚期失代偿肝硬化的特点之一是部分患者可通过肝脏再生而存活，或恢复到代偿状态，其剩余肝储备能力的多少也与肝脏再生有一定的关系。

 

急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的肝细胞再生机制存在不同，急性肝衰竭的再生主要是通过静态分化的肝细胞和胆管细胞的自我增殖复制实现的，而慢性急性肝衰竭肝脏再生更多是通过肝脏前体细胞的活化和分化完成的。

 

笔者在体外和体内的研究中也发现慢加急性肝衰竭的再生相对于急性肝衰竭有不同的特点和表相。肝小叶内不同区域的肝再生能力是不同的，存在异质性。靠近汇管区的肝细胞由于血供和营养丰富，肝再生能力相较于中央静脉区要强。影响肝脏再生与否及结果的因素有以下3个主要方面：

 

一、细胞移植、生物人工肝和组织工程人工肝

 

干细胞移植治疗研究显示多种干细胞在肝损伤中发挥作用，是目前相关研究的热点，其中包括肝干细胞（hepatic stem cells, HSCs）、胚胎干细胞（embryonic stem cells, ESCs）、诱导型多能干细胞（induced pluripotent stem cells, iPSCs）、间充质干细胞（mesenchymal stem cells, MSCs），外周血干细胞（peripheral blood stem cells , PBSCs）等。

 

笔者课题组通过腹腔移植成体人肝源性干细胞可显著减轻刀豆蛋白A诱导的小鼠急性肝损伤，并揭示了移植治疗的最佳时机及作用时间。干细胞移植在急性肝衰竭中的基础研究较多，近期Gut杂志上一项研究，利用人骨髓间充质干细胞（bone marrow-derived MSCs，BM-MSCs）肝内移植成功救治暴发性肝衰竭大型动物（猪）模型，综合大规模抗体芯片、全基因测序、蛋白质谱分析等新技术，发现植入干细胞可明显抑制暴发性肝衰竭病程中致命性细胞因子风暴，通过抑制机体炎症介质分泌、调节免疫反应等，缓解肝脏损伤，最终促进肝脏再生修复。

 

在ACLF中的临床研究资料仍偏少，2012年国内一项临床前瞻性研究证实脐带间充质干细胞（umbilical cord-derived MSCs，UC-MSCs）可改善HBV-ACLF患者病情，显著提高生存率，并证实其安全可行。近期Hepatology杂志上一项随机对照临床研究发现，予HBV-ACLF患者经外周输入同种异体骨髓MSC可改善肝功能、降低严重感染发生率，显著提高患者24W存活率。

 

干细胞移植治疗肝衰竭主要机制在于免疫调节或产生相关细胞因子及生长因子抑制炎症、促进残存肝细胞增殖、组织修复等，有效性及安全性初步明确，但有关远期疗效及安全性、在ACLF治疗的临床转化及作用的具体机制尚不明确，仍存在非常多的难题，但相信随着相关研究领域的不断突破，干细胞移植这一技术终会真正应用于ACLF的治疗。

 

生物人工肝仍面临许多难题，如最佳细胞来源、体外细胞长期稳定性及活性的提高，生物反应器重建肝脏三维结构等，而随着现代细胞及组织工程技术的发展，为解决肝脏来源问题提供了新的思路及富有潜力的解决方法，如联合干细胞培养移植技术及全肝脏去细胞支架体外循环技术，使肝脏脱细胞化、再细胞化，或者联合3D生物打印技术进行再细胞化，从而发挥相应的肝脏合成、解毒等作用。

 

干细胞在3D基质条件下培养，有助于向更接近于成熟的原代肝细胞功能方面分化。笔者课题组已在进行以干细胞为来源生物人工肝的动物研究，以及去细胞化、再细胞化，具有血管功能的新型组织工程人工肝的构建，已取得一些初步的结果。相信随着研究的深入，生物型人工肝系统和组织工程人工肝会有十分广阔的前景。

 

二、细胞因子、肝再生相关分子及信号通路

 

多种细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-23、TNFα、TGFβ1/IL-31、补体C3等是评估ACLF患者肝损伤程度及预后的重要指标。粒细胞集落刺激因子（granulocytecolony-stimulating factor, G-CSF）是治疗慢加急性肝衰竭是一项具有前景的方法，其治疗肝衰竭的临床疗效及安全性受到高度认可。随后国内有研究对47例HBV-ACLF患者经G-CSF治疗2年的随访，提示G-CSF可改善患者病情、预后，生存患者经2年观察未见血液系统及恶性肿瘤发生，提示其临床应用具有一定安全性。近期一项前瞻性研究证实：予ACLF患者应用G-CSF可动员骨髓来源干细胞，促进肝脏再生，改善临床预后，同时降低肝肾综合征和低钠血症的发生率。

 

总结目前研究G-CSF治疗ACLF可能的机制为：①G-CSF能动员并吸引骨髓造血干细胞（hematopoietic stem cells, HSCs）定植于损伤肝脏，一方面HSCs可直接分化为肝细胞参与组织修复；另一方面HSCs可能通过旁分泌方式分泌某些因子或信号，刺激并强化内源性肝卵圆细胞（肝干细胞）的反应性增生，启动内源性修复程序；②G-CSF可通过抑制肝细胞凋亡/ 坏死及发挥免疫调节，起到保护肝脏的作用。

 

我们关于肝再生标志物的研究中发现：血清肝再生增强因子ALR水平在ACLF患者中明显升高，生存组较死亡组明显升高，对ACLF患者肝再生及预后评估具有重要意义。近年有一些新的思路及方法，即运用组学技术来进行肝衰竭大数据研究，通过基因组学、蛋白组学、代谢组学、脂类组学等方法进行数据的集合，并使用生物信息学方法处理和分析数据，可更高效的发现更多特异性的预后标志物。

 

如通过基因组学研究微小RNA（mi-croRNA，miRNA）发现miR-122是肝脏特异性miRNA，肝细胞受损时，miR-122的升高早于转氨酶，有望作为判断ACLF肝损伤程度的一个新的标志物，miRNA-21、miRNA-221和miRNA-150均参与肝再生的调节，可作为肝衰竭预后和再生的潜在标志物；蛋白质组学相关研究发现大量蛋白与ACLF病情及预后相关，如胸腺素β4、α1-酸性糖蛋白等；代谢组学是继基因组学和蛋白质组学之后的新兴组学，在鉴定肝衰竭预后和再生评估标志物方面也具有重要作用，国外有学者建立的ACLF代谢物图谱，发现血清代谢物水平的变化趋势与ACLF病情严重程度有关，其中有11种代谢物具有疾病监测价值。

 

可见通过高通量的组学技术进行研究，这种新思维及相应方法能够更高效的揭示ACLF患者的多样性，有利于针对性的个体预测评估及相应治疗。

 

三、休息、心理及营养支持

 

充足的休息、良好的心理状态及营养支持对肝衰竭患者的再生至关重要。ACLF患者由于营养物质摄入量减少、消化吸收不良、丢失过多及肝脏代谢异常等原因，均存在营养不良及代谢紊乱，营养状况逐步恶化，成为影响患者病情进展、生存率的一个明确危险因素，因此，对ACLF患者进行合理全面的营养支持是治疗过程中不可缺少的部分。

 

欧洲肠内肠外营养学会关于肝病的肠外营养指南推荐：肝衰竭患者每天能量需求总和是静息能量消耗的1.3倍，由此，我们推荐对于进行了代谢监测的患者热量摄入目标是1.3×静息能量消耗。有条件的单位可通过间接能量测定仪（代谢车）测定患者的静息能量消耗来确定精确的能量需求，根据患者营养状态进行个体化制定。

 

营养支持途径首选肠内营养，在保证机体营养的同时，有助于保持肠道正常的生理功能，维持肠道黏膜的完整性，预防肠道菌群易位，缓解肠胀气，进而维护肝功能的稳定。在肠内营养不能提供足够营养时可选择胃肠外营养加以辅助，在胃肠道不能利用时可选择完全胃肠外营养，实施完全胃肠外营养的ACLF患者应根据不同病程阶段，建议采取完全肠外营养、部分肠外营养+部分肠内营养、再逐步向完全肠内营养过渡的支持疗法。

 

考虑肝衰竭患者常存在腹胀、纳差等临床特点，结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学会的推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议ACLF患者每日进食4～6餐，包括睡前进餐及夜间加餐。