赵彩彦  商小波  河北医科大学第三医院

 

肝衰竭是由多种原因引起肝细胞严重损伤，导致肝脏合成、解毒及生物转换等功能严重障碍的一组临床综合征。其病因多样，除嗜肝病毒感染之外，酒精、药物、自身免疫等因素也不容忽视。流行病学调查结果显示，在欧美国家，由药物（特别是对乙酰氨基酚）导致的肝衰竭占较大比例，而在我国造成肝功能衰竭的最主要病因是嗜肝病毒感染。由于我国人口基数大，虽然非病毒性病因所致肝衰竭比例较小，但在临床中并不少见。

 

非病毒性肝病肝衰竭的临床分型和特征

 

与嗜肝病毒引起的肝衰竭类似，非病毒性病因所致肝衰竭临床分型同样也有急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭等多种表现形式。

 

就急性肝衰竭而言，不论病因为酒精、药物还是自身免疫，其发展过程均可大致分为损伤启动、炎症进展、缓解三个阶段。一方面，肝脏内以肝细胞大量坏死为初始表现，继而促炎因子释放聚集、抗炎因子表达上升，最终肝细胞再生、修复损伤；另一方面，在急性肝衰竭发展的过程中，外周循环血液中炎性因子持续激活、蓄积，最终引发全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），继而机体内抗炎因子被相继激活，最终出现抗炎因子综合征（Counter Anti-inflammatory Response Syndrome，CARS）。

 

在急性肝衰竭后期，尤其是出现CARS后，由于机体免疫反应处于抑制状态以对抗过强的炎症反应，使得并发感染的风险大大增加。

 

与急性肝衰竭相比，慢加急性肝衰竭最突出的特点有：①患者本身存在或轻或重的慢性肝病病史；②慢加急性肝功能衰竭的发生常常存在某种诱发因素，包括酗酒、药物、或自身免疫等。由于慢加急性肝衰竭患者的慢性肝病病史不同、诱因不同，患者的临床转归及预后也不尽相同，因此探索准确、可靠的预后相关的预测评价体系具有重要的临床意义。

 

肝衰竭预后评价体系

 

目前临床中常用的肝衰竭预后评价体系多种多样，包括简单的单因素指标（如PTA、白蛋白、总胆红素等），同时也有相对复杂的预测模型（如MELD、MELD-Na、ChildPugh-Turcotte评分、CLIF-SOFA评分等）。

 

HemaezR等对临床常用的CLIF-CACLF（基于CLIF-SOFA的肝衰竭预后模型）、MELD、MELD-Na及ChildPugh评分进行了比较，结果显示CLIF-CACLF评分标准与其他预测模型相比，除了关注肝脏的损伤程度之外，将肾脏、神经系统、呼吸、循环、凝血等肝外器官的功能情况纳入衡量标准，在预测短期死亡率方面具有明显优势。

 

此外，对于有条件观察肝组织病理的患者，如果肝组织内可以观察到胆栓、大量肝细胞坏死、广泛的肝细胞嗜酸性变、较宽的纤维组织形成以及假小叶的形成，往往与不良预后相关。反之肝脏病理表现为：肝细胞气球样变、肝细胞内有胆盐形成、肝腺泡排列紊乱或纤细的纤维间隔则预后相对较好。

 

非病毒性肝病肝衰竭的治疗

 

非病毒性因素所致肝衰竭最有效的治疗方法同样是肝移植，但由于供肝缺乏、费用高昂等原因，肝移植的实施在临床上仍然受到很大限制。因此合理而有效的综合内科治疗在当前阶段对非病毒性肝衰竭的治疗仍然十分重要。目前，针对非病毒性肝衰竭的综合内科治疗有以下几个热点内容：

 

1.营养干预。

 

欧洲营养与代谢学会指南及中国肝衰竭诊治指南均对肝衰竭的营养支持治疗提出了明确的建议。在临床中遇到有营养支持适应证的肝衰竭患者时，应积极给予合适的营养支持。

 

2.免疫调节剂的应用。

 

非病毒性肝衰竭发生发展过程中，机体自身免疫状态存在着初始阶段免疫激活、中期免疫反应亢进、最终进入免疫抑制的过程，因此临床中免疫调节剂的应用一定要综合评价患者的自身免疫状态来选择应用时机。

 

以糖皮质激素的应用为例：①对重症自身免疫性肝病所致肝衰竭而言，EASL、AASLD及国内指南均对糖皮质激素的应用有明确推荐。马雄教授团队对82例自身免疫性肝病相关的失代偿肝硬化患者进行了回顾性分析，其中64例曾应用糖皮质激素治疗，18例未接受激素治疗，结果显示应用糖皮质激素可以提高其生存率。

 

②与自身免疫导致的肝衰竭不同，对于药物导致的肝衰竭，激素要有选择性的应用。EASL、AASLD指南指出，对于药物所致肝衰竭，在合并有伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）才适合应用糖皮质激素。国内指南也指出，只有在患者出现超敏现象或者自身免疫征象，并且在停用损肝药物后生化学指标不改善甚至急性恶化的患者才可权衡利弊应用糖皮质激素。

 

③针对酒精因素导致的肝衰竭，EASL、AASLD及国内指南均指出应用糖皮质激素可使重症患者（Maddrey指数＞32）生存率明显提高。Singh S等发表的对于重症酒精性肝炎的网络荟萃分析也指出，单独应用糖皮质激素或与己酮可可碱联合应用，可有效的降低患者短期死亡率。

 

3.个体化的人工肝支持体系

 

由于非病毒性肝衰竭患者内环境失衡，及时应用人工肝支持治疗可以显著阻止肝细胞进一步坏死，为肝细胞再生创造良好的内环境，促进肝细胞再生，同时也能防止各种并发症的发生。

 

4. 促进肝细胞再生

 

多项研究发现，在非病毒性肝衰竭（急性、慢加急性）患者中存在肝细胞自身再生能力受损现象，肝细胞的再生主要通过肝祖细胞活化、成熟完成。应用G-CSF干预可有效恢复部分肝细胞再生能力，这也为非病毒性肝衰竭的治疗提供了新的靶点。

 

5. 预防和控制感染

 

由于急性肝衰竭或慢加急性肝功能衰竭晚期患者免疫功能极度低下，合并感染的发生机会大大增加，而感染的发生往往与不良预后相关。对于感染的防控包含了临床诊治的多个方面，一方面对有合并感染风险的患者要严格无菌操作，加强基础护理，另一方面要加强对症支持治疗，改善患者的免疫功能。同时还应特别注意，对该类患者预防性应用抗菌药物，要综合评价患者免疫功能状态、感染风险、经验性用药可能存在问题，权衡利弊，最终做出临床决策。

 

总之，非病毒性肝病肝衰竭的发病机制、临床特点以及治疗方案均与嗜肝病毒所致肝衰竭存在一定程度差异，因此在临床诊疗中对非病毒性肝病肝衰竭应引起足够重视。