近年来，针对丙型肝炎（简称丙肝）的抗病毒治疗有了飞速的进展，直接抗病毒药物（DAA）的应用使得广大丙肝患者获益颇多。以索磷布韦/来迪派韦为例，在使其获得上市批准的几项临床试验中，该方案都获得了很高的SVR。

 

　　但在临床试验中，受试者有严格的入组条件，并不能反映真实世界当中应用的各种问题。Sherman教授发表于《新英格兰医学杂志》上的一篇文章中指出：相对于随机对照临床研究（RCT）的条件性环境而言，真实世界研究（RWS）更加符合临床实际情况，可以为一些因素（如临床条件、卫生系统等）如何影响到结果提供信息，更重要的是，来自于真实世界研究的证据可以让研究者更好地回答关于如何增强效率、节约时间、金钱等问题，并且可以扩大更多的特殊人群。因此在真实世界对索磷布韦/来迪派韦的临床应用进行研究非常重要。

 

　　近年来，索磷布韦/来迪派韦的多个真实世界研究表明，无论是8周还是12周治疗，其有效率在90%之上。我们注意到，不管是西方国家的研究还是我们既往的研究，无论是8周还是12周，中国慢丙肝患者使用索磷布韦/来迪派韦的治疗效果都高于西方人群。这引发了我们的思考。

 

　　2016年，Terrault在Gastroenterology杂志上发表了一项名为HCV-target的研究。该项研究收集分析了2099个参与者的病毒数据。作者认为能够预测高SVR12率的因素有：更高的白蛋白水平（ALB>3.5 g/dL）、低胆红素水平（≤1.2 g/dl）、无肝硬化以及未使用PPI（图1）。这些指标的差异是否能解释中国患者和西方患者的应答差异？抑或还有其他因素？我们团队对之进行了探索。

 

　　图1. 与DAA治疗后获得SVR有关的预测因素

 

　　解放军302医院肝硬化诊疗二中心和中国香港天下仁心医疗中心收治了225例中国慢丙肝患者，基因分型均为1b型，其中43例患者接受了8周索磷布韦/来迪派韦（Harvoni?，Gilead Sciences）治疗，182例接受了12周索磷布韦/来迪派韦治疗。12周组的SVR12率是98.3%，8周组的SVR12率是95.3%，明显高于HCV-target研究的数据（分别为90.7%，88.8%）。

 

　　为进一步分析原因，我们进一步分析了我们的患者队列和HCV-target研究中患者队列的基线临床指标，包括：性别、年龄、基因分型、HCV RNA载量、白蛋白水平、胆红素水平、血小板水平、有无肝硬化，并将数据进行统计学转换和统计学比较。

 

　　我们的队列中，患者年龄更小、基因1b型感染比例更高、HCV RNA载量更高、白蛋白水平更低、胆红素水平更高、血小板更低、肝硬化患者比例更高，且具有统计学意义。换言之，我们的慢丙肝患者临床指标更差，在能够影响SVR12率的预测因子方面也更差。在这样的背景下却得到了更高的SVR12率，这或许意味着中国慢丙患者比西方慢丙患者在接受索磷布韦/来迪派韦治疗时更容易获得治愈，遵循现有的指南推荐方案治疗或许会导致过度治疗。

 

　　中国慢丙肝患者接受索磷布韦/来迪派韦治疗时更易获得SVR率的原因究竟会是什么呢？O’Brien的一篇研究曾经提示：女性患者、IL28B rs12979860位点C/C基因型患者较男性患者、相应位点的其他基因型患者的SVR率更高。此前，IL28B rs12979860位点的C/C基因型被认为是干扰素治疗后获得SVR的预测因子，同时，该基因多态性的全球流行频率分布图显示，C/C基因型在中国人群的频率最高，将这些因素结合起来，IL28B C/C基因型在索磷布韦/来迪派韦治疗时对SVR的预测作用值得思考。

 

　　总之，通过本研究，我们认为中国慢丙肝患者对索磷布韦/来迪派韦的治疗反应是有异于西方人群的。如果我们只是遵循指南的标准方案进行治疗，可能将有一部分患者过度治疗，临床医生可以尝试应用更短疗程的索磷布韦/来迪派韦，应当开展大规模的研究以理解慢丙肝患者的种族背景、病毒特点对口服DAA治疗的反应的影响，并开发出相应的治疗模式。

 

　　（供稿：解放军302医院肝硬化诊疗二中心李梵）

 

　　作者简介：

 

　　李梵：博士，解放军302医院肝硬化诊疗二中心主治医师，从事肝脏病学临床和科研工作16年，对于慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、药物性肝损害、酒精性肝损害、肝硬化、肝衰竭及其并发症等诊治、预防均具有丰富的临床诊疗经验，发表论文50篇，承担军队、医院课题等两项，参与国家、省部级重大研究课题10项，获得军队医疗成果二等奖1项，三等奖三项，中国研究型医院肝病专业委员青年委员。