编者按：肝性脑病是由各种严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，以肝性脑病为首发症状的肝硬化患者，其预后相对较差且构成了肝脏疾病发展的一个转折点。为此，第二十六届APASL年会上，候任主席、印度新德里肝胆科学研究所（Institute of Liver and Biliary Sciences）Barjesh C. Sharma教授在16日的“继续教育专题”中，向与会者们传授了肝性脑病诊治中必须牢记的知识点。

 

　　肝性脑病是（Hepatic encephalopathy，HE）以复杂和潜在可逆为特征的神经系统功能失调综合征，神经系统的异常表现非常广泛，从认知功能的轻度干扰至意识昏迷甚至死亡。以肝性脑病为首发症状的肝硬化患者，预后相对较差且构成了肝脏疾病发展的一个转折点，1年和3年生存率估计为42%和23%。虽然发病机制并不明确，但血清和中枢神经系统中较高的氨离子浓度已成为肝性脑病发病和治疗的基础。肠道菌群产生的额外神经毒性分子，如酚类、硫醇、短链脂肪酸，都具有潜在的毒性作用。此外肝性脑病的产生机制还包括：血脑屏障通透性改变、神经传递障碍和γ-氨基丁酸能和苯二氮通路的异常。

 

　　“肝性脑病的临床治疗指南发表多年且许多内科医生已习惯旧的治疗方法，随着新的治疗方法的出现，临床实践也应随之改变”，Sharma教授在会上如是说。他指出，肝性脑病治疗的第一步是识别并治疗诱因，如血容量减少，胃肠道出血、感染、二级利尿剂使用所致脱水，腹泻、呕吐、低钠血症、低钾血症或高钾血症性碱中毒、手术、肾功能衰竭、TIPS、便秘、苯二氮卓类药物、麻醉剂、血氧不足、不遵守乳果糖治疗肝癌等。

 

　　不可吸收双糖（如乳果糖）是肝性脑病患者传统治疗的一线药物，然而已证实有多个不良事件与之相关，且最近有文献质疑双糖在肝性脑病治疗中的真正疗效。新霉素、甲硝唑和万古霉素可以作为对不可吸收双糖疗法不耐受或者无效患者的替代治疗。

 

　　抗生素通过抑制肠道菌群减少氨和其他毒素的产生。有报道称在肝性脑病的治疗过程中，新霉素与乳果糖同样有效且与万古霉素和甲硝唑也有类似的治疗效果。然而，经常发生的副作用限制了这些抗生素成为一线治疗药物。Rifaximin是一种新型的广谱抗生素有希望成为HE抑菌治疗中的一个选择。在HE治疗中Rifaximin的疗效优于乳果糖，与巴龙霉素相似，与新霉素疗效相近或高于新霉素。与乳果糖相比，Rifaximin可减少住院率、住院天数、住院费用，并且耐受性更好。

 

　　关于氨清除剂和口服活性炭的新研究表明，苯丁酸钠的前体苯基丁酸甘油作为一种新的化合物可显著降低治疗剂量，通过了在C型肝性脑病中的评估且在尿素循环测试中表现良好。口服活性炭（AST-120）同样是为肝性脑病治疗开发的。

 

　　益生菌在肝性脑病的治疗在临床型肝性脑病治疗中没有表现出疗效，仅仅在一些轻微型肝性脑病患者中取得了一效果。最有效的是乳酸杆菌和双歧杆菌，其他不经常使用的替代治疗方案包括：苯二氮受体拮抗剂、支链氨基酸、鸟氨酸天冬氨酸、补锌、苯甲酸钠、多巴胺受体激动剂、阿卡波糖和体外肝透析设备。

 

　　最后，Sharma教授强调：“目前，仅有相对有限的临床数据支持在肝性脑病治疗中常规使用以上方案；一些持续的肝性脑病患者去除诱发因素和进行目前可以提供的常规治疗后，可能会选择通过经皮导管栓塞行广泛的门体静脉分流。”