近20年来，肝硬化食管胃静脉曲张出血（EVB）的药物及消化内镜诊断与治疗成绩显著，其6周内病死率为15%~20%，但Child-Pugh C患者EVB住院病死率仍高达30%~40%。消化内镜作为一种微侵入性的诊断、治疗“武器”，是目前国内外指南推荐的肝硬化食管胃静脉曲张筛查、诊断及控制EVB的主要治疗手段，临床效果显著、安全性好，在临床得到了广泛的应用。目前关键问题是，临床医生如何遵循指南推荐意见与个体化精准诊断治疗相结合，使肝硬化EVB患者诊治效益最大化，仍需要有一段艰辛而漫长的路要走。

 

　　肝硬化食管胃静脉曲张消化内镜筛查时机

 

　　消化内镜仍是作为筛查与诊断食管胃静脉曲张的金标准。一项包含了9个临床研究、631例患者的荟萃分析显示，胶囊内镜检查用于诊断食管胃静脉曲张的敏感度和特异度分别为83%和85%，相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想。

 

　　超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，但操作难度较大，不容易在基层医院推广。

 

　　临床研究显示，对于肝硬化EVB患者，早期内镜检查可以降低6个月的病死率。因此，2015年“英国指南”及“Baveno VI”均推荐12小时内进行内镜检查，但是由于国内绝大多数医院急诊内镜开放时间有限，2015年国内指南建议可以在出血12~24小时内进行胃镜检查。

 

　　值得重视的是，初次临床确诊肝硬化的患者，均应常规行消化内镜检查以筛查其是否存在食管胃底静脉曲张及其严重程度。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年进行1次胃镜检查，轻度静脉曲张或失代偿期肝硬化患者每年进行1次胃镜检查。

 

　　内镜治疗时机与方法选择

 

　　肝硬化食管静脉曲张患者无论轻、中、重度，只要存在出血风险，就可以进行内镜治疗。因此，内镜诊断时，描述静脉曲张的直径与出血风险，对于确定内镜治疗的时机与方法选择具有较好的指导作用（图1-3）。一项近期的荟萃分析纳入了19项随机临床试验、1504例患者，对比了EVL和非选择性β受体阻滞剂的一级预防效果，结果显示两者在消化道出血率、病死率、出血相关病死率等方面差异无统计学意义。

　　图1~图3. 肝硬化食管胃静脉曲张出血消化内镜治疗方法选择推荐意见

 

　　一项多中心、随机、对照试验将卡维地洛和EVL的预防效果进行了对比，结果显示服用卡维地洛组的首次出血率低于EVL组，两组病死率、出血相关病死率差异均无统计学意义。

 

　　另一项近期的荟萃分析纳入了12项随机临床试验、1571例患者，结果显示联合治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势，同时不良事件发生率显著增加。但是，对于活动性食管胃静脉曲张出血或二级预防，降门脉压药物可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。因此，内镜联合降门脉压药物被推荐为标准的二级预防措施。

 

　　最近，Kondo等前瞻性研究了48例肝硬化食管静脉曲张经内镜硬化剂及氩气凝固（APC）治疗后静脉曲张消失的患者。随访1、3年，累积静脉曲张复发率/再出血率及生存率分别为25.5%/5.6%、95.2%和62.4%/23.1%、71.9%。因此，初次内镜治疗后2~4周需要序贯或重复EVL、EVS或组织胶注射，直到静脉曲张消失或基本消失。内镜治疗使静脉曲张消失或基本消失后，6~12月行内镜复查。

 

　　降门脉压药物是否能预防肝硬化食管胃静脉曲张进展？最近，Bhardwaj等随机观察了140例非酒精性脂肪性肝硬化轻度静脉曲张患者应用卡维地洛，间隔6个月复查内镜，12个月重复HVPG。随访2年，结果卡维地洛组79.4%的患者静脉曲张无进展（61.4%，P=0.04)，HVPG下降8.3%，对照组增加0.33%，两组均无出血或肝病相关死亡。首次证明了降门脉压药物可以预防肝硬化静脉曲张的进展。

 

　　消化内镜治疗失败的挽救措施

 

　　经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%~20%的患者反复出血或活动性出血不能有效控制，在其他挽救治疗措施（如TIPS、外科手术）不可及或没有时机，严重威胁患者生命时，早期三腔二囊管压迫止血作为重要的挽救治疗方法之一被推荐。近年来，随着内镜治疗技术和危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下，对伴有难控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，全麻插管仍可采取内镜治疗，也可取得满意效果。

 

　　在中国2015年更新的指南中，首次提出了早期挽救治疗的理念，指药物或内镜治疗72小时内失败者。这些救治理念的变化，也显示了近年来消化内镜在肝硬化EVB患者中诊断治疗技术的进展和日臻完善。

 

　　HVPG指导的内镜精准治疗

 

　　肝静脉压力梯度（HVPG）是进行门静脉高压分层及风险评估最可靠的指标。HVPG 10~12 mmHg被认为是“显性临床门静脉高压”，是肝硬化发生失代偿的重要预测因子。目前证据显示，HVPG降低至12 mmHg以下或较基线值下降至少20%者，不仅静脉曲张再出血率减少，且发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低，被定义为降门脉压药物“治疗应答有效”。尽管Baveno VI推荐HVPG较基线水平下降＞10%作为治疗应答有效的标准，但临床证据显得不足。

 

　　Kondo等前瞻性研究了48例肝硬化食管静脉曲张经内镜硬化剂及氩气凝固（APC）治疗后静脉曲张消失患者。随访1、3年，HVPG无显著性变化（16.1 ± 3.6 mmHg vs. 15.6 ± 3.8 mmHg）。治疗后超声内镜胃窦黏膜下血管直径>12 mm是静脉曲张的危险因素（HR：9.77，95%CI：3.046~31.337； P< 0.001）。

 

　　Kiyono等也发现，肝硬化患者与HVPG无关的胃左静脉血液动力学变化与食管静脉曲张形成、复发密切相关。

 

　　消化内镜治疗并发症及其防治

 

　　尽管消化内镜在肝硬化食管胃静脉曲张出血诊断治疗中具有很大作用，但仍有一些并发症，而有些并发症是不可避免的，如咽部不适、胸骨后疼痛。常见并发症见图4。

　　图4. 肝硬化食管胃静脉曲张出血消化内镜治疗常见并发证

 

　　未来肝硬化EVB可能新的消化内镜治疗方法

 

　　自膨式覆膜食管金属支架（Self-expandable esophageal metallic stent，SEMS）

 

　　经常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%~20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制，而其他挽救治疗措施（如TIPS、外科手术）不可及或没有时机，内镜下覆膜食管支架挽救治疗具有一定的效果。Holster等最早报告了5例采用自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）治疗难控制肝硬化EVB，止血成功率100%，持续控制出血90%。2例患者14天取出支架，3例患者直到死亡（6~214天）。作者认为该法可作为患者获得其他治疗机会的桥梁。

 

　　Zakaria报道了16例采用SEMS治疗难治性静脉曲张大出血的经验，93.7%的患者成功放置SEMS，初始控制出血成功率87.5%，但是住院病死率仍高达25%。但国内迄今尚无临床应用的经验。

 

　　止血泡沫(Hemostatic foam)、止血粉(Hemostatic powder)

 

　　国外报道止血泡沫、止血粉在非静脉曲张出血具有较好的效果，而在肝硬化EVB中的应用尚无报道。