编者按：慢性肝病过程一旦被启动，肝炎-肝硬化-肝细胞癌这个连续的疾病进程也随之开启。抗病毒治疗可以阻止疾病进程，但对于已存在肝纤维化或已进展至肝硬化的患者，是否仍然有效？第51届欧洲肝脏研究协会（EASL）年会上公布了一些针对HCV感染合并肝硬化或肝纤维化人群的研究数据，相信会给临床实践带来帮助。为此，本刊特别整理了相关研究进展，以飨读者。

 

　　“关于晚期肝病患者的治疗，EASL年会上，专家组首先抛给听众的问题是：代偿期肝病患者是否仍然属于难治性病例？结果约65%的听众给予了否定的答复。的确，高效、安全的DAA方案的出现使得代偿期肝硬化患者清除病毒的梦想不再难以企及。”

 

　　DAA方案治疗代偿期肝硬化患者SVR率高

 

　　2015年发表在Hepatology上的一项由Reddy KR等对LDV/SOF±RBV治疗GT1a/1b型代偿期肝硬化患者的数据整合分析显示，整体患者的总SVR率可达96%和97%（1a/1b），经治患者也可达到95%和96%。在安全性方面，单用LDV/SOF治疗的不良事件（AE）较联用RBV时显著降低，严重不良事件发生率为3%，因AE停药的患者比例不到1%。

 

　　而在本届EASL上重磅发布的TURQUOISE-Ⅲ研究更是给临床以更大的信心。该结果显示，GT1b型慢性丙型肝炎合并代偿期肝硬化患者接受OBV/PTV/r +DSV（简称3D）方案不含RBV治疗12周，SVR12率高达100%。仅1例患者出现了严重不良事件（低血压），没有患者因为AE终止治疗，未发生肝功能失代偿，常见的实验室检查指标也未出现显著异常。

 

图1.TURQUOISE-Ⅱ和-Ⅲ研究：HCV GT1合并代偿期肝硬化患者的SVR12率

 

　　DAA方案治疗代偿期肝硬化患者的安全性好

 

　　除有效性外，全口服方案在代偿期肝硬化患者中的安全性也得到了充分证实。例如，2016年OPTIMIZE会议上，Poordad F等完成的对3D±RBV治疗合并代偿期肝硬化患者的安全分析显示，3D±RBV的耐受性很好，仅有2.2%（23例）患者因AE停药。该研究汇总了3D±RBV治疗代偿期肝硬化患者的12项II期和III期试验，共对1066例患者进行了安全性分析。

 

　　可见，使用当前的DAA全口服药物治疗，代偿期肝硬化患者可以安全地获得极高的SVR率。

 

　　DAA方案治疗可逆转肝纤维化进程

 

　　关于DAA方案治疗获得SVR后，HCV感染者的肝纤维化进程是否能逆转的讨论，在本届EASL年会上已有肯定的数据加以证实。Forns X等完成的一项研究显示对于大多数基线肝纤维化分级为F2～F4的患者，获得SVR是一个预测肝纤维化逆转的有效因素，且可通过FibroTest检测出肝纤维化分级逆转（摘要号SAT-283）。该研究对来自TURQUOISE-II研究和TOPAZ-II研究的882例患者数据进行分析，以确定获得SVR且肝纤维化逆转患者所占比例。结果发现：不管基线评分如何，接受3D ± RBV治疗且获得SVR12的患者，其平均FibroTest评分得到改善。

 

图2.基线水平和治疗后12周的FibroTest评分比较

 

　　DAA方案的真实世界研究数据与临床试验一致

 

　　在本届EASL年会上，Zuckerman E等完成的来自以色列的真实世界研究结果显示，接受3D±RBV治疗后，无肝硬化患者和肝硬化患者均获得了高达99%的SVR12率（摘要号PS004）。

 

图3.有无肝硬化的HCV感染者的SVR率

 

　　另外，2016年AISF年会上，Petta S完成的ABACUS研究针对762名合并代偿期肝硬化患者（95%为代偿期肝硬化）的初期有效性分析显示，接受3D+RBV治疗的基因1型（1a型24周，1b型12周）合并肝硬化患者，其真实世界的SVR率与Ⅲ期研究（TURQUOISE-Ⅱ和Ⅲ）所报道的数据极为接近，1a型和1b型合并肝硬化者的SVR12率分别为95%和98%。4例发生肝脏失代偿事件，发生率与临床试验综合分析中报道的结果一样低。

 

　　小结：

 

　　本届EASL年会上，美国的Robert Brown教授在题为“Real-world experience: What have we learned about advanced liver disease in HCV?”的专题演讲中总结道：“HCV合并晚期肝病（Child-Pugh A）患者接受DAA方案治疗在临床试验中获得了较高的SVR12率；真实世界数据与临床试验一致，患者耐受性良好且SVR率较高；而合并失代偿期肝硬化患者，在真实世界中的SVR率仍较低且仍然难以治愈。”