陆伦根 上海交通大学附属第一人民医院

 

　　编者按：自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者常见而严重的并发症，致病菌可经肠道、血液或淋巴系统引起腹腔感染，多见于晚期肝硬化、重症肝炎及肝肾综合征的患者，有着较高的复发率和死亡率。SBP的预后极差，易出现感染性休克、肝肾综合征、上消化道出血及肝功能衰竭等致死性并发症，因此对于SBP积极预防非常重要。在第51届欧洲肝脏研究协会（EASL）年会上，埃及坦塔大学医学院Abd-Elsalam等评估了对于肝硬化和腹水的患者，利福昔明和诺氟沙星作为SBP二级预防用药的安全性和疗效，通过临床实践为药物的合理选择提供了依据。此项研究被列为近一年来肝病领域涌现的重大临床研究（late breaker abstracts）之一（大会摘要号：LBO7）。本刊第一时间连线我国著名肝病专家、上海交通大学附属第一人民医院陆伦根教授，请他对此项研究的结果和意义进行特约点评。

 

　　肝硬化和上消化道出血的患者需要短程使用抗菌素作为SBP的初级预防，有腹水、腹水伴白蛋白较低、消化道出血的肝硬化患者以及患过SBP但已恢复者作为SBP的高危人群，推荐长期预防性口服抗生素（诺氟沙星或复方新诺明或新霉素）进行二级预防。但长期使用诺氟沙星会增加耐药性及革兰氏阳性SBP的发生率，预防性用药的安全性已成为SBP需要关注及解决的紧迫问题。

 

　　这种情况下，改用一些不易出现耐药的广谱抗生素来提高疗效，减少耐药性的发生，是否具有可行性？利福昔明是一种不吸收的广谱抗生素，在肠道内有极高的浓度，而且不会促进诺氟沙星产生耐药。

 

　　该研究共纳入262例肝硬化腹水以及患过SBP的患者，被随机分配每日接受1200 mg利福昔明或400 mg诺氟沙星，疗程持续6个月。结果显示，利福昔明组患者SBP的复发率远低于诺氟沙星组（3.88% vs. 14.13%），死亡率也远低于诺氟沙星组（13.74% vs. 24.43%）。两组死亡的原因没有显著的差异，但对于诺氟沙星组，脑病相关的死亡是利福昔明组的3倍，利福昔明组的副作用明显降低。由此可见，比较诺氟沙星，利福昔明作为SBP的二级预防性用药，有着更好的疗效，且显著降低了患者脑病相关的死亡率和副作用。

 

　　需要提及的是，由于利福昔明有更好的疗效，SBP复发率低，且大大减少了肝性脑病的发生，在肝硬化患者中，有不少研究显示利福昔明对肝性脑病的治疗和预防疗效肯定，可作为肝性脑病的一线用药。利福昔明有副作用少、不会引起肾功能不全、对大肠杆菌影响小、可避免重复感染等优点，其安全性也非常值得推荐。事实上，随着广谱类抗生的大量应用，耐药性的增加，对于院内感染的SBP、因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBP以及严重的SBP，除选用疗效和安全性更好的抗生素以外，根据流行菌趋势及耐药菌动向调整用药，甚至选用不同类型的抗菌药物进行联合治疗也可作为临床考虑的有效方案。

 

　　总之，本研究选择不同的广谱抗生素作为SBP的二级预防性用药，通过与诺氟沙星的对照研究，基于复发率和死亡率等定量数据，评估药物的安全与疗效，为SBP预防性治疗的探索提供了很好的参考。但限于样本量较少，且缺少长期的疗效观察，其安全性和疗效还需要后续的进一步研究来加以证实。尽管现有的数据多支持利福昔明预防和治疗肝性脑病及SBP，但长期的治疗对肠道菌群的影响以及潜在的不良反应还有待积累更多的资料。

 

　　原文链接：S. Abd-Elsalam, L.A. Ali, S. Soliman, et al. Randomized Controlled Trial of Rifaximin Versus Norfloxacin for Secondary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Abstract number: LBO7

专家简介：

 

　　陆伦根，主任医师、教授、博士生导师，上海交通大学附属第一人民医院消化科主任，主要从事消化系疾病，尤其是肝胆疾病的基础和临床研究工作。历任中华医学会肝脏病学会副主任委员、上海市肝病学会副主任委员、中国肝炎防治基金会理事、中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组副组长、中华医学会肝脏病学会肝纤维化学组副组长、中华医学会消化学会肝胆学组委员、上海市医师协会消化分会委员，担任J Clin Translation Hepatol、《中华肝脏病杂志》、《肝脏》和《实用肝脏病杂志》副总编，入选上海市优秀学科带头人、上海市卫生系统“新百人”和上海市领军人才。主编7部专著，参编30多部专著。发表论文300多篇，其中SCI收录论文59篇（总影响因子161.174），获发明专利2项，获国家科技进步成果奖二等奖1项，上海市科技进步一等奖1项、三等奖3项，教育部科技成果二等奖2项，上海医学科技奖二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项。