编者按：2016年2月20~24日，第25届亚太肝脏研究协会（APASL）年会在日本东京召开。在21日由印度的Shiv K. Sarin教授主持的“Symposium 1：Barriers of HCV Treatment in Asian Pacific”上，他和来自美国的John C. Martin教授、日本的Masao Omata教授以及中国的魏来教授分别针对他们在治疗丙型肝炎领域所面临的挑战进行讨论，同时就解决丙型肝炎感染的问题各抒己见。

核苷类药物的进展

 

　　近年来，随着直接抗病毒药物（DAA）的不断出现，不仅使大多数丙型肝炎患者的治愈成为可能，而且也将逐渐消除不同基因型及地域差异的引起的治疗策略的不同。

 

　　直接病毒聚合酶抑制剂、核苷类药物，例如阿昔洛韦（HSV、HIV）、更昔洛韦（CMV）和齐多夫定（HIV）是目前抗病毒治疗的主要药物。虽然这些早期核苷类药物带来了一定的副作用并且耐受性差，但它仍延长了世界范围内很多丙型肝炎患者的生命。

 

　　三十年来，核苷类药物替诺福韦（TDF）占据了治疗艾滋病和慢性乙型肝炎的主导地位。根据可靠性调查，由于该药物的方便、易获得性，使得其在西方国家，大约80%（共约100万）的艾滋病患者接受了TDF治疗；在发展中国家，也有大约800万名患者接受包含TDF在内的治疗方案。

 

　　在过去的两年里，新药核苷酸类似物索非布韦（SOF）冲击了抗HCV治疗领域。它是一种高效、耐受较好、耐药率较低的口服药物。SOF不仅可以联合干扰素、利巴韦林和其他DDA，取得良好疗效，而且它与雷迪帕韦的单药治疗方案也可作为选择。

 

　　John C. Martin教授介绍说，“截至2015年9月，超过600 000例HCV感染患者开始接受含SOF在内的治疗方案”。要解决SOF药物的普及问题，关键是遵循TDF的先例，完成一个治疗指南及普及计划。

 

45年的经验

 

　　在这个研讨会上，Masao Omata教授以其45年的丰富临床经验，立足解决亚洲丙型肝炎治疗难题。目前，口服药物的飞速发展使得根治HCV感染成为可能。亚太地区是全世界最大的肝病重灾区。主要是由于HBV、HCV感染而引起的慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌。尽管亚洲国家很多患者罹患HBV相关疾病，然而日本的人口统计学和临床特征与其他国家具有明显差异，据调查，日本70%~80%的肝细胞肝癌与HCV感染相关。

 

　　“新药在亚太地区推广的主要障碍是经济因素。由于该病具有较长的潜伏期，大部分患者就诊时已属晚期，很多患者伴发黄疸、出血等。”Masao Omata教授说，“因此筛查，或低效的筛查可能是另外一个重要障碍。”

 

1%和1000万

 

　　中国疾控中心报告称，2013年有超过20万的丙型肝炎新诊断病例。在中国，相较于HBV较高的流行率，1%的HCV感染率通常没有引起重视。最近一项调查结果显示，只有1%的公众了解有关HCV传播和预防知识。

 

　　在中国，目前聚乙二醇IFN /利巴韦林仍然是标准的治疗方案，根据临床研究结果显示，该方案的持续病毒学应答率（SVR）为44%~83%。

 

　　魏来教授介绍说：“丙型肝炎治疗的障碍一部分来自于患者本身，一部分来自于医疗工作者。在患者角度来看，意识缺乏、疗效欠佳、对治疗的负担能力和治疗依从性以及能否坚持长期治疗都是影响因素。从医疗工作者角度来看，最主要的障碍是缺乏专家推荐。”

 

　　此外，高昂的治疗费用、实验室投入资金不足和有限的医疗保障系统可能是妨碍患者开始及坚持治疗的因素。

 

　　魏来教授强调，由于中国的人口基数大，1% 的流行率就意味着有1000万患者罹患丙型肝炎，这是一个非常大的数量。丙型肝炎在中国也应该受到广泛关注。

 

提高失代偿肝硬化患者预后

 

　　在DAA引入之前，治疗丙型肝炎合并有失代偿肝硬化患者的治疗方案有限，且预后较差。随着DAA的临床应用，极大地解决了这一难题。

 

　　根据SOLAR-1和SOLAR-2研究结果：对于基因1/4型Child-Turcotte-Pugh 为B/C级的肝硬化患者，使用LDV（SOF）+利巴韦林治疗12~24周，12 周SVR 为92%（575/627），亚组分析显示，250例失代偿肝硬化患者中，约有60%（150例） 的患者MELD评分改善。这与ELECTRON-2研究以及其他临床研究得出的结论相一致。尽管现实数据显示其较高的复发率，持续病毒学应答仍与显著改善 Child's 评分和MELD评分相关。

 

　　一些新药联合方案，如SOF/Velpatasvir，Grazoprevir（MK-5172）/Elbasvir （EBR）和 Abbvie 3D，虽然在一定程度上提高了SVR，但也带来一些安全问题。

 

　　Sarin博士在总结中强调，“尽管DAA药物可以安全有效地改善患者预后，在失代偿肝硬化患者应用时仍需要专家指导，因为这类患者通常伴发高胆红素血症和肾功能损害等快速进行性疾病。”