[FLD访谈]曾民德教授:脂肪性肝病的生活方式干预与转化医学研究
——  作者:曾民德    时间:2015-12-17     阅读数: 272

  肝病至今仍是人类沉重的健康负担和五大死亡原因之一,肝病的发病率及其相关死亡亦无减轻迹象,究其原因主要为肥胖、糖尿病和酒精滥用相关脂肪性肝病(FLD)的患病率增长迅猛。那么日常生活中应如何预防FLD的发生,患病后该如何治疗?FLD的转化医学研究方面有哪些重要的发现?在“2015年脂肪肝高峰论坛暨第六届全国脂肪性肝病学术会议”期间,受《国际肝病》特别邀请,大会名誉主席、中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长和顾问、中华肝脏病学会药物性肝病学组顾问、上海交通大学医学院附属仁济医院曾民德教授为我们解答了以上问题,并简要介绍了FLD的历史进程与未来发展。
 
FLD的历史进程与未来发展
 
  FLD与三大因素密切相关:肥胖、酒精和糖尿病。在脂肪肝的研究历史中有三大转变事件具有跨时代、里程碑意义:1980年,国外学者Ludwig在无饮酒史的肥胖和糖尿病患者中发现了肝脏细胞气球样变、Mallory小体等病理特点,他们把这种在当时历史条件下无法命名的疾病称为非酒精性脂肪性肝炎(NASH);2000年,学者提出FLD、脂肪性肝炎是代谢综合征的肝脏表现,它们具有两大内在紧密联系要素:胰岛素抵抗(IR)与脂肪毒性;2002~2003年,提出“脂肪性肝代谢应激综合征”,认为脂肪肝是一种系统性疾病,“系统性”的基本要点是:潜在的低水平全身炎症。
 
  曾民德教授指出:“未来,对脂肪肝的认识会向系统性疾病、与代谢综合征及酶相关的扩大性的代谢应激综合征方向发展。”
 
FLD的预防与治疗
 
  目前认为把脂肪肝单纯分为酒精性、非酒精性稍显粗糙、有欠妥帖,药物性肝损害、无IR、小肠吸收不良、炎症性肠病等都可以引起脂肪肝。在脂肪性肝病的诊治过程中,首先要找出相关基础疾病,其次要判断疾病的影响程度,包括对肝脏的影响程度和对系统(特别是心脏)的影响。此外,脂肪性肝病与肿瘤的相关性也需要引起重视,目前已经发现的存在明确相关性的肿瘤包括两类,分别为肝细胞癌和结直肠癌;存在密切相关性的肿瘤包括肺癌、胃癌、食道癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌等。曾民德教授强调:“虽然FLD的矛盾在肝脏,但对系统的影响也不容忽视。”
 
  饮食是FLD的一个重要因素,饮食中多不饱和脂肪酸、果糖等均可增加脂肪肝的风险,生活方式的改变是预防FLD的重要措施。对于已发生FLD的患者,可以通过调整饮食、增加体育锻炼(每周至少运动150分钟)、心理治疗以及其他医疗干预手段改善疾病。在饮食方面控制膳食热卡总量,平衡膳食:①低血糖指数,即进食2小时血糖波动低于55%,可多吃黑面包、麦片、蔬菜等;②低热卡饮食,热卡值在800 kcal,蛋白质供能不低于25%,像地中海地区的饮食治疗,比较偏重于热卡不要减少得太多,适当地减少300~500 cal;③低脂饮食,脂肪饮食不得高于每日能量摄入的20%,多不饱和脂肪酸严格控制在7%以下;④低碳水化合物饮食,碳水化合物占能量摄入比例不得超过55%,最好控制在35%~55%;⑤另外,对蛋白质的要求较高,鼓励患者多吃坚果类食物,橄榄油35~45 g/日。曾民德教授指出:“如果饮食控制坚持2年以上,体质量每年能减重7%,则关键的生化检查、病理检查均可能得到改善。”
 
FLD的转化医学研究
 
  全球目前开展的FLD相关研究有250多项,除了基础研究之外,还涉及临床、病理等方面。此次大会的学术报告中,提到了一项最有名的转化研究:由NASH临床研究网络病理学会(NASH-CRN)发起的吡格列酮(PIOG)或维生素E(Vit E)治疗NASH的研究(PIVENS),这是一项多中心的、随机双盲、为期两年的临床试验,研究发现Vit E或PIOG可以改善IR及部分的炎症指标,但不能改善肝纤维化。
 
  根据该项试验的248例患者扩大开展的后续7个项目更被誉为划时代的临床转化研究典范:①一个明确了糖尿病家族史对NASH和肝纤维化的发生及其治疗均有影响;②两个相关的病理研究在病理评估指标和炎症活动指标方面,提出非酒精性脂肪性肝病和NASH是两个不同的概念,前者并不包括肝纤维化,后者必须包括肝纤维化,这是临床与病理的转化研究;③PIOG/VitE的费用效益分析表明,PIOG在两年之内、肝纤维化初期,具有较好的费用效益;④FLD与IR的问题不在肝脏,在于脂肪组织IR,脂肪组织IR影响脂肪性肝病的发展;⑤提出了对Vit E治疗是否产生应答的检测指标,指出Vit E使肠道菌群产生色氨酸增加,这是基础和临床转化研究的典范。曾民德教授总结道:“我们要向国外先进国家学习,从基础结合临床,用临床引导基础。”

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