[HEPA指南]丁惠国教授解读最新版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》
——  作者:    时间:2015-10-29 07:35:58    阅读数: 189

  由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会及中华医学会内镜学分会共同制定的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》在经历第一次更新后,其2015年更新版于“中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”期间举行了发布仪式。首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授和北京佑安医院段钟平教授分别为指南发布致辞,首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授对新版指南进行了解读。
       指南包括10个部分,29个推荐意见,小编根据现场解读幻灯将指南要点整理如下: 
  丁惠国教授介绍,肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)治疗目的包括一级预防、控制急性EVB、二级预防和改善肝脏功能储备。
  指南包括10个部分,29个推荐意见,小编根据现场解读幻灯将指南要点整理如下:
一、诊断和评估
  对于肝硬化EBV的诊断和评估,他强调12~24小时内胃镜检查是诊断EVB唯一可靠的方法,不同于2008版规定的48小时。非侵入性评估方法包括:①Child-Pugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等;②腹部超声及超声内镜检查;③多排螺旋CT及门静脉血管成像;④磁共振血管成像;⑤肝脏弹性检测。另外,还需评估肝静脉压力梯度(HVPG)。
  1.EGD检查时诊断GOV和EVB的金标准,包括曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等(A,1)。
  2.B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断(B,1)。
  3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度(B,1)。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜(C,1)。轻度静脉曲张每年1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5~1年1次胃镜(C,1)。
  4.有条件的医院可进行HVPG检测,HVPG大于5 mmHg,存在门脉高压;HVPG大于10 mmHg,可发生静脉曲张;HVPG大于12 mmHg可发生EVB;HVPG大于20 mmHg提示预后不良(A,1)。
二、食管静脉曲张出血的一级预防
  食管静脉曲张出血的一级预防包括:①防止曲张静脉形成和发展;②对于轻度静脉曲张或无出血风险者不需要内镜或非选择性β受体阻滞剂治疗;③预防中-重度曲张静脉破裂出血或有出血风险者。
  5. 非选择性β受体阻滞剂:中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(A,1)。非选择性β受体阻滞剂禁忌证、不耐受或依从性差者可选内镜下曲张静脉套扎术(EVL)(B,2)。
  6. 不推荐无食管静脉曲张者服用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防(B,1)。
  7. 普萘洛尔起始剂量为10 mg、bid,可渐增至最大耐受剂量;卡维地洛起始剂量为6.25 mg,qd,渐增至最大耐受剂量,应长期使用。
  8. 应答达标的标准:HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降大于20%。若不能检测HVPG,则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50~60次/分(A,1)。
  9.D 1.0:择期EVL,或每半年一次内镜检查(B,1)。
  10.D 1.5~2.0:食管静脉曲张择期内镜下硬化剂治疗(EIS)+贲门部组织胶注射,或每3个月到半年一次内镜检查;食管以外曲张静脉组织胶注射,或每3个月到半年一次内镜检查(C,2)。
  11.D>2.0/Rf1,3个月内进行治疗(C,2)。
  12.不推荐各种门体分流手术和TIPS用于一级预防(A,2)。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防(C,2)。
三、急性EVB现行标准治疗(SOC)
  急性EVB现行标准治疗(SOC)包括:①监护、液体复苏,有条件者ICU监护;②给予血管活性药物(生长抑素/奥曲肽、血管加压素/特利加压素);③抗生素(三代头孢/+喹诺酮);④内镜治疗。
  13.急性EVB,生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似,作为一线治疗方法,疗程3~5天(A,1)。
  14.抗生素降低EVB再出血率及病死率,作为肝硬化EVB的辅助治疗(A,1)。
  15.生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗,可提高内镜治疗的安全性和效果,降低内镜治疗后近期再出血率,一般应用不超过72小时(A,1)。
  16.PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率,作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗(B,1)。
  挽救治疗的推荐意见:
  17.药物治疗失败者,根据医院现有条件和医生经验,早期实施内镜或TIPS(B,1)。
  18.三腔二囊管作为药物或内镜治疗失败或无条件内镜/TIPS的挽救治疗(B,1)。
  19.麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗的效果和安全性(B,2)。
  20.Child A/B-Pugh级患者,药物或内镜治疗失败者,早期外科手术仍是EVB有效治疗方法(A,1)。
四、食管胃静脉曲张出血二级预防
  急性EVB出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者,1~2年内再出血率高达60%,病死率达33%。预防手段包括非选择性β受体阻滞剂(普萘诺尔、卡维地洛)、内镜治疗、TIPS、外科手术和肝移植。
  21.未接受一级预防的患者,二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗(A,2)或二者联合治疗(A,1)。
  22.对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者,可改为内镜治疗(B,1)。
  23.肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均慎用非选择性β受体阻滞剂普萘诺尔(B,1)。
  24.TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗(B,1),根据医院的条件和医生经验选择。
  25.Child-Pugh C级者优先进入肝移植等待名单,根据医院条件和医生经验,选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”(B,1)。
  特殊类型静脉曲张出血的处理——孤立胃静脉曲张(Lg型)治疗选择,包括非选择性β受体阻滞剂、内镜下组织胶注射、TIPS和外科手术。
  26.一级预防:内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效,应根据医师经验、患者意愿选择何种治疗方法(C,1)。
  27.Child-Pugh A/B级患者,内镜组织黏合剂注射(B,1)、外科手术(A,1)、TIPS(B,1),均能有效控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。
  28.Lg型胃静脉曲张的一级、二级预防同食管静脉曲张(C,2)。
五、病因及原发病的治疗
  29.需重视原发病的治疗,如抗病毒治疗(A,1)、抗纤维化治疗、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等(B,2)。
  七、肝硬化EVB的综合管理
  肝硬化EVB的综合管理包括:①对于经过内镜治疗的患者,应终生内镜随访、跟踪治疗;②进行肝硬化进展为肝癌的筛查;③采用新的评估、治疗方法。

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