新版慢乙肝指南看点:治疗终点和临床治愈目标的提出
——  作者:    时间:2015-10-28 07:48:41    阅读数: 257

  “中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”期间,2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称“乙肝指南”)公布。新一版乙肝指南从概念、诊疗方案到理念上都有大的修订。我们将聚焦其中的一些重要更新内容,详细分析一下这些内容更新的背景,以及会对中国临床慢性乙型肝炎的诊疗带来怎样的改变。今天,让我们一起看看新版指南中关于“治疗目标”的内容修订。
治疗目标新增三级终点,提出尽可能追求临床治愈
  新版乙肝指南的治疗总体目标未做修订,仍然是“最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞肝癌及其他并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间。”总体目标是从肝脏受损程度、疾病进展和生存时间改善方面考虑,但是要想实现这样的总体目标,在治疗中,我们需要一些具体化的指标来做疗效评价。
  新版乙肝指南设立了三级治疗终点,即理想的终点、满意的终点、基本的终点,这三个终点分别通过对HBsAg、HBeAg和ALT、HBV DNA的评估,实现了疗效评价。同时,新版乙肝指南还提出了“在治疗过程中,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈,即停止治疗后持续的病毒学应答,HBsAg消失,并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。”
  基本的终点、满意的终点、理想的终点、临床治愈组成了实现治疗总体目标的四级评价指标,这四个指标是层级递进的关系,越靠近临床治愈,实现总体目标的可能性就越大。
不同治疗终点决定不同治疗策略
  尽管,目前慢性乙型肝炎治疗药物所能实现的HBsAg转阴率非常低,最高仅10%左右,但是临床医生应鼓励可能实现HBsAg转阴或血清学转换的患者争取实现理想的终点。这是因为,如果能达到此终点,就可以使ALT持久复常、炎症坏死减轻或消失,纤维化进展停止甚至逆转,肝硬化和肝细胞肝癌的发生率也明显的降低。
  当然,大部分患者无缘实现理想的终点,那么就应尽可能追求实现满意的终点,这是因为HBeAg血清学转换与机体的免疫控制密切相关,实现HBeAg血清学转换的患者常常伴随停药后的持久的HBV DNA转阴和ALT的复常。另外,研究证明,实现HBeAg血清学转换的患者的复发率降低,而且生存率更高、肝脏纤维化进展缓慢、肝硬化和肝细胞肝癌的发生风险降低。
  如果患者无法实现满意的终点,医生和患者也不应气馁,应该积极长期核苷(酸)类似物(NA)规范抗病毒治疗,实现长期的治疗中病毒抑制,这一治疗终点的实现也已被研究证明,可以显著改善患者的预后,降低肝硬化和肝细胞肝癌的发生风险。
实现HBeAg血清学转换的治疗策略
  现阶段,抗HBV药物已经能够很好地抑制病毒复制和ALT复常,那么最普遍要追求的治疗目标就是实现满意的终点,HBeAg阳性患者应努力实现HBeAg的血清学转换,实现获益最大化,并可能使NA治疗实现有限疗程。
  在实现HBeAg血清学转换方面,PEG-IFN较NA有优势,48周治疗的HBeAg血清学转换率约30%,但是其HBV DNA抑制作用弱,且需要注射用药、不良反应较多。
  5种口服药物中,替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦酯均为强效的抗HBV药物,同时替比夫定治疗2年和替诺福韦酯治疗8年的HBeAg血清学转换率分别可以达到30%和31%。另外,我国的大型临床研究证明,替比夫定的优化治疗中,早期应答好的患者经替比夫定单药治疗的HBeAg血清学转换率可达到41.3%,同时可以显著降低替比夫定的耐药率。在我国,相比恩替卡韦和替诺福韦酯,替比夫定具有价格优势,而且在临床已经积累了丰富的应用经验,通过优化治疗策略的应用,将使更多患者实现满意的终点。
  新版乙肝指南提出三级治疗终点和临床治愈的新的治疗目标,旨在表明感染和肝病学界对战胜乙型肝炎的信心,同时也是临床针对不同患者提出不同治疗策略的客观指标。不同药物治疗的HBeAg血清学转换率、HBV DNA抑制作用、价格等方面存在差异,临床需要综合评估,制定获益最高的治疗方案。

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