[HEPA指南]侯金林教授解读2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》
——  作者:侯金林    时间:2015-10-26 05:34:30    阅读数: 754

  10月25日下午,2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》发布会于“中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”期间举行,侯金林教授和魏来教授分别对新版乙型肝炎指南和丙肝指南进行了解读。《国际肝病》记者现场采访了两位教授,现将乙型肝炎指南解读采访内容整理如下,以飨读者。
指南更新历程
  中国第一版慢性乙型肝炎的防治指南于2005年发布,在2010年进行了再版。大约一年前开始对指南启动修订,经过反复的讨论,接纳不同专家的意见,先后开了五次有关指南修改的编委会议,并经过两个学会常委会讨论,进一步反馈修改。同时,在庄辉院士的指导下,发起了有关指南编写的大讨论。在编写过程中还特别邀请了WHO专家以观察员身份参与指南修订,以及六家杂志社参与指南的修改过程,最终形成了2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》,并在本次大会上发布。
指南更新要点
  本版指南有较多重大改动,这与我国“十一五”和“十二五”期间重大专项设立以来的众多中国研究成果息息相关,包括我国专家通过自己的临床研究产生的数据和资料。新版指南的主要更新包括流行病学、诊断、治疗、预防等方面:
  第一,在流行病学方面有很多最新的数据。例如,2006年中国的慢性乙型肝炎病毒携带率为7.18%,这表明中国从一个高流行区进入到了中流行区。专家后续对29岁以下人口的调查发现这个数据比例更低了,特别是五岁以下的儿童乙型肝炎病毒携带率低于1%。换言之,中国总体的慢性乙型肝炎病毒携带人群,尤其是低年龄组人群的比例大幅度下降了,这是流行病学方面一个非常重要的进展。
  第二,在诊断方面重点强调无创性诊断技术。由于肝脏是一个沉默的器官,它的很多病变是在慢慢积累并进展的,因此就需要临床上通过血液化验或者扫描检测才能够将病情较重的那一部分患者筛选出来,进行干预和治疗,减少疾病的进展。如何通过无创的方法诊断肝脏的纤维化和肝硬化相关技术是本版指南更新的一个要点。
  第三,在治疗方面也有非常重要的更新。
  A.治疗药物和方案选择以及监测。例如,本版指南首次明确地将口服药物恩替卡韦和替诺福韦酯,以及注射药物干扰素(普通和长效)作为一线用药。不再优先推荐发生耐药率高的拉米夫定、阿德福韦酯等过去常用的药物。
  针对过去正在用这些高耐药率药物的患者,建议转换到替诺福韦酯,或者在现有的药物基础上加阿德福韦酯,这样可以提高疗效,减少耐药性,因为对于这些患者而言,长期的疗效非常重要。
  在以干扰素为基础的治疗方面,也提出了一些应用策略。如联合核苷(酸)类似物的应用,其提高疗效的作用是有限的。虽然在一部分特定的长期应用核苷(酸)类似物的患者中,如果表面抗原水平很低,当病毒抑制以后,转换到长效干扰素治疗可以提高一部分患者的表面抗原清除率,即达到所谓的临床治愈。
  B.特殊人群管理。例如,使用免疫抑制剂治疗和化疗的患者,这部分患者的用药涉及血液科、肾脏内科、内科、外科等多个学科的交叉。表面抗原阳性的患者在使用化疗药物或免疫抑制剂以后,其病毒可能会重新激活,导致严重肝炎,这部分患者的死亡率很高。在本版指南中明确指出,对于这部分患者,需要在使用免疫抑制剂和化疗药物之前行预防性抗病毒治疗,只有预防乙型肝炎病毒活动才能保证整个治疗过程的安全。
  对于肝炎活动的妊娠期女性患者(即转氨酶不正常,有严重或者重度以上的肝病),在本版指南中指出也需要抗病毒治疗,当新生儿出生以后也需要继续抗病毒治疗。如果母亲的表面抗原是阳性,且病毒定量大于106个国际单位以上,那么除了对新生儿注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白以外,还需要在妊娠的中期和后期口服抗病毒药物,进一步将乙型肝炎病毒的母婴传播率从现有10%左右进一步降得更低。甚至有的专家研究认为可以减少到没有。
  在中国还有一类特殊的人群就是儿童,因为儿童可选择的药物比较困难,所以在过去的指南中描述得非常简单。在本版指南中,根据中国的国情及国际上一些临床研究的结果,对儿童可以使用的抗病毒药物做了一些规定,比如超过一岁的儿童使用干扰素是安全的,这在过去的描述中是不清楚的。
  第四,提出了十个待解决问题。在本版指南中也提出了一些问题有待解决,例如将来还需要建立一个全面的慢性乙型肝炎患者的数据库,开发相关的登记系统和队列,包括长期治疗或者妊娠期治疗,这对于后续的指南的制定都是非常重要的。
更适合中国患者的乙型肝炎指南
  与APASL指南相比,整体而言中国慢性乙型肝炎诊疗指南有以下两大特点:首先,中国指南使用了更多的中国人自己的数据。例如中国有关慢性乙型肝炎的流行病学的数据,使用了包括最近国家CDC公布的有关慢性乙型肝炎的流行病学的资料。诊断方面也包括了原来做的很多临床研究的内容和很多被WHO引用的已发表的数据。另外,不同于欧美国家,有关慢性乙型肝炎母婴传播的问题在中国仍是一个非常重要的议题。侯教授认为:“我们可以与APASL指南互相借鉴、互相补充。”

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