在2014年APASL乙型肝炎专题会议上，香港中文大学陈力元教授的报告对“指南是否阻碍了乙型肝炎患者的治疗？”的问题做了深入讲解。

　　陈教授提到，所有指南（AASLD、ESAL、APASL）中慢性乙型肝炎（CHB）治疗的治疗时机都基本一致，具体包括：①HBeAg阳性患者：ALT>2倍正常值上限（ULN）及HBV DNA>20 000 IU/mL；②HBeAg阴性患者：ALT>2×ULN及HBV DNA>2000 IU/mL；③代偿期肝硬化：HBV DNA可测或HBV DNA>2000 IU/mL（APASL指南）；④失代偿期肝硬化：HBV DNA可测。治疗HBV的最终目标是防止肝硬化及肝细胞肝癌（HCC）的发生。几项重要研究显示，HBV DNA水平是考虑治疗的关键因素，且HBV DNA在CHB自然史的免疫清除状态中是呈现波动变化。但单独的HBV DNA水平并不能准确确定感染状态，HBV DNA的波动使非活动携带与HBeAg阴性活动状态之间存在难以区分的灰色地带。指南也考虑了除外HBV DNA的其他血清学标志如HBsAg来指导临床治疗，但大多数指南只是简要进行了探讨。HBV DNA及HBsAg有着病毒学及自然史上的不同意义，且临床上HBV DNA提示病毒复制，而HBsAg提示受感染肝细胞及可转录cccDNA的持续存在。

　　对于无肝硬化患者，HCC一年发病危险度为0.3%时开始抗病毒治疗。ERADICATE-B研究显示，HBV DNA为2000～19 999 IU/mL时（HCC危险度为0.37%）是治疗的开始时机。但对于HBsAg>1000 IU/mL及HBV DNA<2000 IU/mL患者是否需要治疗也存在争议。研究显示，HBV DNA<2000 IU/mL且HBsAg≥1000 IU/mL时HCC的一年发病风险也可达0.33%。我们认为基于相同的HCC发病风险，这类患者也应接受抗病毒治疗，指南应该进一步完善关于治疗指征的内容。

　　另一个值得探讨的问题是肝活检对于治疗的指导作用。所有指南都推荐使用肝活检来检测进展性肝纤维化，从而指导抗病毒治疗。APASL的HBV共识推荐关于非侵入性方法检测肝纤维化，虽然这些方法不能完全替代肝活检，但仍有着重要的临床意义，可作为与肝活检互补的工作来指导乙型肝炎患者的管理。但是指南并未具体提及这些方法怎样应用。与血清学指标相比，肝纤维化瞬时弹性扫描（FibroScan）对CHB患者的F3期肝纤维化有着较好的预测价值。高肝硬度值（LSM）与肝硬化及HCC高风险相关，LSM>23 kPa时，肝硬化及HCC的风险分别为83.6%及23.9%。同时，抗病毒治疗可降低肝硬化患者进展为HCC的风险。既往指南的评估顺序是ALT水平、HBV DNA、肝纤维化及决定治疗，而现在对CHB的治疗方法更加强调对肝纤维化情况的评估，评估的次序应变为HBV DNA、肝纤维化、ALT水平及决定治疗。如果ALT正常，LSM所受的影响最小，因此推荐根据ALT水平来区分LSM的临床意义。对于正常ALT患者，LSM>9.0 kPa时应考虑治疗；而对ALT升高的患者，LSM>12.0 kPa时应考虑治疗。使用Fibroscan评估肝纤维化程度，约60%的肝组织活检可以避免。对于FibroScan检测急性发作CHB患者肝硬度的研究发现，ALT下降较快，但是LSM下降却相对ALT缓慢。LSM-HCC评分可以将HBV DNA水平及肝硬化情况结合来评估抗病毒治疗，LSM-HCC评分达到21～30分时，HCC发病风险可达2.5%。

　　最后总结中，陈教授指出，指南应从下述几方面来更加完善治疗的指导：①HBsAg定量能帮助确定低HBV DNA水平的中度危险患者；②FibroSacn在正常ALT患者可发挥最大的评估作用；③LSM-HCC评分能够在HCC风险评估中整合HBV DNA及肝纤维化程度。

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