宁琴 华中科技大学附属同济医院

　　慢性乙型肝炎（CHB）患者可表现为HBeAg阳性或阴性，两类患者的理想治疗终点都是治疗停止后的持续HBsAg清除（伴或不伴抗-HBs血清学转换）。然而，依靠现有的抗HBV药物常常难以达到，比较现实的治疗终点是HBeAg阴性患者治疗停止后的持续病毒学及生化应答，或HBeAg阳性患者（未获得抗-HBe血清学转换）保持病毒学缓解（HBV DNA不可测）。

　　目前，CHB治疗策略包括限时的聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）或长期的核苷（酸）类似物（NA）治疗。48周的PEG-IFN治疗主要推荐应用于有最佳抗HBe血清学转换机会的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，是目前唯一可提供治疗后持续应答的选择。而NA治疗通常没有直接免疫调节作用，疗效也不够持久。获得HBeAg血清学转换HBeAg阳性患者，以及长时间的HBV DNA抑制的HBeAg阴性患者在NA治疗停止后均可能发生病毒学复发（概率分别为67%~78%和95%），因此患者通常需长期治疗（Gastroenterology 2010;139:491-498; J Hepatol 2009;50:289-295）。

　　临床上，PEG-IFN和NA联合或序贯治疗旨在增强病毒应答，达到HBeAg血清学转换及HBsAg清除，以有限的治疗提供持久免疫控制，最终改善疾病长期预后。更换治疗的目的是改善疗效，特别是促进HBsAg降低及最终缩短治疗时间。

　　我们中心完成的OSST研究显示，与单纯恩替卡韦（ETV）治疗相比，HBeAg阳性患者从长程ETV转换到PEG-IFN-α 2a治疗，48周时可获得更高的血清学及病毒学应答率。相较于ETV单用，PEG-IFN-α 2a加入ETV的序贯治疗有更为显著的治疗中HBsAg及HBeAg下降。研究中，转换的时机是患者达到HBV DNA<1000 copies/mL和HBeAg<100 PEIU/mL（Ning et al. J Hepatology 2014）。

　　在1年的随访中，那些ETV更换为PEG-IFN-α 2a治疗的患者获得了持续血清学及病毒学应答，85.7%的患者在治疗终点出现HBsAg降低，直到治疗后1年也存在持续应答。（Han M et al. AASLD 2013）

　　总之，抗HBV治疗的长期理想目标是达到临床治愈。治疗停止后的持续应答是达到这一目标的关键步骤。PEG-IFN联合NA的治疗是有益的，但是联合治疗的理想策略仍需验证。在不久的将来，伴随如细胞因子、HBV侵入阻断剂、Toll样受体激动剂及治疗性疫苗的出现，PEG-IFN以外的免疫调节剂可能对恢复CHB患者的固有及适应性免疫应答有着协同效应。目前已有两项多中心、前瞻性、随机对照研究（Endeavor and Anchor study）在我国展开，以探索鸡尾酒疗法（包含了IFN、NA及免疫调节剂）在NA经治的CHB患者中的疗效。