逆行性胆管造影取胆总管结石术后出现的持续性黄疸的治疗

背景

出血、胰腺炎、穿孔和急性胆管炎是逆行性胆管造影术(ERC)和乳头括约肌切开术的主要并发症。在以往内镜方面的文献中，诊断性和治疗性ERC的各种各样的并发症多以个案形式报道，其中包括脾损伤、门静脉空气栓、胆石性肠梗阻、胃网膜动脉损伤后引发的腹腔内出血、胆管静脉曲张后出血以及坏死性筋膜炎。同样，持续性胆汁淤积是ERC的一种非常少见的并发症，在以往的报道中少见，其原因可能是胆总管结石滞留、胆道引流不充分或其他肝脏疾病。本文中我们报道的这例73岁男性患者在应用逆行胆管造影(ERC) 成功取出胆总管结石后出现了持续性胆汁淤积性黄疸，并伴有剧烈皮肤搔痒。病毒血清学和自身免疫性疾病血清学检查皆为阴性。再次进行ERC 也未发现任何异常。但无结石滞留、胆道引流不充分或其他不相关肝病等情况的存在，除了预防性静脉应用头曲孢松1g外，患者否认术前用过任何药物。应用熊去氧胆酸和消胆胺2周，病情未见好转，但在应用血浆置换与糖皮质激素治疗后，剧烈皮肤瘙痒很快消失，胆汁淤积相关的酶也转为正常。下面介绍此病例及讨论ERC诱发肝内胆汁郁积可能的机制和其他治疗方法。

病例报道>>>

患者，男性，73岁，因近几日上腹部疼痛和黄疸入院治疗。体格检查除了明显黄疸外，未发现任何异常。实验室检查发现血清胆红素(总胆红素 18.3 mg/dl,直接胆红素 12.9 mg/dl)升高，丙氨酸转移酶(ALT: 153 U/L, 正常最高值：40 U/L)、碱性磷酸酶(ALP 349 U/L, 正常最高值130 U/L)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT 272 U/L, 正常最高值 40 U/L)均较高。上腹部超声检查发现胆系扩张、胆囊内有各种大小的结石。而后患者进行了ERC手术，并在术前半小时静脉点滴1g头曲孢松以预防感染。在术中，胆道造影显示，在扩张的胆总管中存在多发的充盈缺损，这表明其内有结石和碎片。标准乳头括约肌切开术后应用内镜去除阻塞胆总管的结石和碎片。控制球囊阻塞胆道造影在正常范围内。然而，ERC术后患者总胆红素和结合胆红素(分别为27.3 mg/dl 和15.5 mg/dl)均进行性升高，并出现了剧烈的皮肤瘙痒，但不伴有发热，其白细胞计数也正常。因为存在结石滞留的可能，所以又进行了一次ERC，但未有任何异常发现。为了能使胆汁引流通畅，在胆总管内放置了一个塑料支架。然而支架放置也未能改善患者的黄疸。第二次ERC术后第3天，患者皮肤继续剧烈瘙痒，胆汁淤积性相关酶也再次升高。10天后其总胆红素和直接胆红素分别升至28.7 mg/dl 和17.2 mg/dl，碱性磷酸酶高达743 U/L。而上腹部超声未发现任何异常。乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体也均为阴性。应用熊去氧胆酸(每天15 mg/kg)和消胆胺(12 g/d)2周，皮肤瘙痒和血液学检查均无好转。患者拒绝进行肝活检。因此，停用熊去氧胆酸和消胆胺并开始应用泼尼松(40 mg/d)治疗。患者血清胆红素(10.7 mg/dl)和ALP (181 U/L)逐渐下降，但皮肤瘙痒无明显减轻。在用内镜取出胆管支架并开始行血浆置换后，皮肤瘙痒立刻减轻，而后停用泼尼松。1月后患者肝功正常，在随后的4周随访中一直正常。

讨论>>>

持续性胆汁淤积是ERC的一种少见并发症。这例患者在应用ERC成功取出胆总管结石后出现了持续性胆汁淤积，而病毒学、手术操作、免疫学等方面的因素可以明确排除。术前应用头曲孢松是惟一可能的危险因素。

ERC成功后出现的持续性淤胆原因目前尚不明确。以往有4例类似病例报道，其中3例在应用激素后痊愈。有人推测可能是患者对ERC术中应用的放射性显影剂或抗生素过敏而损伤到胆红素分泌系统。也有人认为放射性显影剂能够在肝细胞内产生破坏小管浆膜的毒性物质，因而是ERC术后胆汁淤积的原因。因此，应用熊去氧胆酸和激素治疗这些患者是合理的。在以往的报道中，血浆置换能够成功治疗胆汁淤积引起的难治性瘙痒，因而如果症状不能用以上药物控制，血浆置换将是优先选择的方法。这例患者在应用血浆置换后，症状立即得到改善。尽管肝活检在肝内胆汁淤积鉴别诊断中的应用价值很大，但该患者却拒绝此项检查。在难治性胆汁淤积的鉴别诊断中，应该考虑到支架引发的胆管炎或胆汁淤积。然而该患者未出现此类胆管炎的经典表现（包括发热和右上腹痛）。此外，序贯应用熊去氧胆酸/消胆胺和泼尼松对该患者起到一定疗效，但在胆管支架引发的胆管炎和胆汁淤积中不一定有效。

由此可见，ERC术后出现持续性黄疸，在排除存在胆总管结石滞留或其他肝脏疾病的可能外，鉴别诊断还应包括肝内胆汁淤积。出现持续性瘙痒和生化指标异常的患者除了应用熊去氧胆酸、消胆胺、糖皮质激素外，还可应用血浆置换疗法。