热射病

一．病例摘要
    患者，男，22岁，武警战士。因军事训练致晕厥后发热、头痛4天，尿少1天，于04年8月12日由武警总队医院转入。

    患者于4天前（8月8日）在潮热天气（当日最高气温33.4℃、湿度70.25%）下，参加5公里武装越野跑，训练中晕厥约10分钟，苏醒后虚脱症状无缓解，收入武警总队医院。测体温最高39.1℃，此后3天，体温波动在38℃左右。伴头痛，无畏寒、寒战等症状；腹痛以剑下为主，无腹泻，大便1次为柏油便，量不多。病程中无血压下降，无胸闷、气短、呼吸困难。转院前1天尿量减少约为500ml，彩超检查示双肾肿大，尿常规PRO（3+）；肝功ALT 6 000 U/L、AST5 000 U/L、TBIL 101 mmol/L、CK 7 908 U/L、LDH 1 598 U/L，血BUN 16.87 mmol/L，Cr 300.6 mmol/L。疑为流行性出血热转入我院。

    流行病学史：居住在军队营房，楼房无老鼠出没。同时参训战士有7人晕厥，5人当即恢复，1人经输液补充电解质后与次日恢复。

    入院查体：BP 125/75 mmHg，神志清楚，球结膜出血，颜面、颈部、胸部皮肤充血，未见皮疹及出血点。心肺（-），腹部平软，无肌紧张，剑下压痛（+），无反跳痛，左下腹压痛可疑，移动性浊音可疑阳性。双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

    实验室检查：血常规：WBC 15.8×109/L，N 93.4%，Hb 136 g/L，PLT 113×1012/L；尿常规：BLD（3+），PRO（+）；血K 6.16 mmol/L，BUN 19 mmol/L，Cr 643 mmol/L，Tco2 16 mmol/L；PTA 4.9%；肝功：ALT 4 765 U/L，TBIL 146.3 mmol/L，CK 7 414 U/L，CK-MB 126 U/L，LDH 980 U/L。流行性出血热抗体两次阴性。

    诊治过程：入院始考虑肾综合征出血热并腔道出血，第4日诊断热射病伴多器官功能障碍。行血液透析3次，尿量一度增加达1 700 ml/日，后又减少至250ml/日。24小时尿蛋白定量1.9g/L，实验室检查BUN曾达50.81 mmol/L、Cr曾达1 188 mmol/L，CK曾达33 344 U/L，CK-MB曾达1 744 U/L。入院后第6天再度发热，体温39.6℃，胸片示右下肺炎，血气分析：PaO2 6.09 kPa、SaO272.8%、PH 7.279、BE-8.8mmol/L，考虑肺部感染、呼衰、失代偿性酸中毒，给予利君派舒抗感染、吸氧、纠酸及透析治疗。8月19日因MODS行床旁血液透析滤过。入院11天后出现胸闷、憋气、心慌等症状，入ICU时呼吸急促达35次/分，血氧饱和度70％。检查发现左侧臀部血肿、腹穿见血性腹水。急查Hb 49 g/L；PaO2 7.68 kPa，氧合指数140 mmHg，BE -10.5 mmol/L；UCG示少量心包积液、双侧胸腔积液；X线胸片示双肺渗出，考虑ARDS、失血性贫血、代谢性酸中毒。持续无创通气7天；输注血浆、红细胞悬液、凝血酶原复合物，并予巴曲亭、氨甲苯酸等止血剂；行床旁血液透析滤过；予泰能加强抗感染治疗。8月26日，血肌红蛋白达36 873 ng/ml，Cr达1 319 mmol/L，在利尿、碱化尿液同时间断行血液净化治疗3次（23、27、30日）。进入多尿期后，血Cr逐渐下降至266 mmol/L。病程中痰培养出屎肠球菌、热带假丝酵母菌，加用去甲万古霉素、氟康唑联合抗感染治疗，至胸片恢复正常。9月1日UCG示左心室舒张期负荷过重、左心收缩功能不正常（EF仅38%）；心电图广泛T波倒置。给予FDP、长效硝酸酯，营养心肌、减轻心脏负荷。入院后28天，体温正常，精神食欲良好，臀部血肿吸收，尿量每天4 100-4 800ml。肝功：ALT 97 U/L，AST 67 U/L，TBIL 39.4 mmol/L，CK 2 415 U/L，CK-MB 56 U/L，LDH 1 492 U/L；血BUN 33.62 mmol/L，Cr 266 mmol/L。患者病情好转，转回武警总队医院恢复治疗。

    二．诊断分析

    1.病例特点

    青年男性，急性起病；高温环境，军事训练中发病，群体发病；住所周围无老鼠活动，近1月无野外作业；晕厥10分钟，发热、头痛4天，尿少1天（500ml）,体温最高39.1℃, 无汗；腹痛，1次少量柏油便；血象高、血小板正常。多脏器功能不全（肝、肾)；肌酶增高 。

    2.诊断分析

    患者虽无明确中枢性高热和脱水，但很快出现了多脏器功能不全，结合病史，诊断热射病成立。热射病有以横纹肌溶解为主要表现者，此患者持续血肌红蛋白阳性，血肌酶升高明显，存在横纹肌溶解无疑。
本病诊断需排除流行性出血热：疑似点有：发热、少尿、多脏器损伤、血象高、1 周时血小板低。

    不支持点有：无相关流行病学史、无低血压期、CK 增高与 ECG 不符、特异性抗体 2 次阴性。

    三．讨论
    1.热射病（heat stroke），是一种致命性急症，表现为高热（﹥40℃）和神志障碍。分为劳力性和非劳力性两型。

    劳力性：高温环境下内源性产热过多。平素健康的年轻人，剧烈体力活动中发病，持续出汗、心动过速、脉压增大。可发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、急性肝衰竭、DIC、MODS、MOF、甚至死亡。

    非劳力性：在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。高危人群包括老年人、精神神经疾患、慢性酒精中毒等。干热无汗、严重神经系统和心血管系统功能障碍，以至肺水肿、脑水肿，常在发病后24h左右死亡。

    2.横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis，RML），指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。1881年Fleche首先报告，1982年Gabow定义为：可逆或不可逆的骨骼肌损伤使细胞膜的完整性改变，肌细胞内容物外漏至细胞外液和血循环中，可导致急性肾功能衰竭。大量肌红蛋白堵塞肾小管及诱导低密度脂蛋白氧化，引起肾血管收缩和肾小管损伤，同时肌肉释放蛋白溶解酶，加重肾小管损伤最后导致ARF。Gabow等将RML的病因归纳为10个方面：过度肌肉活动、直接肌肉损伤、缺血、免疫性疾病、代谢紊乱、药物、中毒、感染、遗传疾病、高热。

    诊断标准：有产生肌红蛋白尿的病因；肌酶值升高：可达正常值2 000倍或更高，CK降解和清除较慢，其增高较肌球蛋白更持久、更恒定，是反映肌肉损伤存在及严重程度的更可*的指标，CK﹥5 000 U/L，50%以上会出现急性肾功能衰竭；尿中有棕褐色颗粒管型，血/尿肌红蛋白，尿肌红蛋白阳性可确诊RML，但尿肌红蛋白阴性不能除外RML；符合ARF的诊断标准。

    治疗包括：水化疗法：补充血容量；碱化尿液：促进肾小管内肌红蛋白的排泄，抑制肌红蛋白对脂质氧化物的激活，保护肾功能；血液净化：肌球蛋白分子量18 800 Dalton，血浆置换、连续血液滤过透析、单纯血液透析。
　
    四．经验

    文献报道多起因军事训练出现非外伤性横纹肌溶解者多伴有高热、脱水、短暂意识障碍，应该考虑热射病。治疗主张早期血液净化和营养支持治疗。持续血液净化治疗较单纯间断血液透析治疗更有效，利于肌红蛋白的清除。利于肾功能恢复。

    本病诊治过程中主要问题是：

    1、早期没有及时确诊以采取更为积极的血液净化治疗。同时血液透析时脱水量较大，补液不够造成早期尿量增加后又减少。

    2、诊断热射病后未及时发现肌肉酸痛为横纹肌溶解，没有及时查血尿肌红蛋白，因此没有碱化尿液和持续床旁血液净化治疗。

    3、在血液净化治疗尿量增加后出现臀部血肿考虑与应用肝素后肌肉注射所致。继而出现血性腹水，各项化验提示凝血功能紊乱，但无DIC依据。

    主要经验：对于热射病治疗主张早期血液净化和营养支持治疗。持续血液净化治疗较单纯间断血液透析治疗更有效，利于肌红蛋白的清除。利于肾功能恢复。